用導管留置抗菌藥來減少導管相關的菌血癥

戴水霞

上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233

使用留置導管是患者感染的主要危險因素，可導致危及生命的并發癥。生物膜的形成是最重要的因素，它的形成有利于細菌粘附，定植和繁殖。此外，生物膜會增強血小板聚集和凝血的激活，從而導致血栓形成。

1 解決方案

目前有許多干預措施以防止導管相關的菌血癥，其中包括抗菌導管的使用，以防止細菌在導管中定植和增長。有研究者采用將藥物制劑直接置入導管，將它們留置在管腔內。已被用來作為留置導管藥物包括 -抗凝劑（肝素，檸檬酸），抗生素（美滿霉素，慶大霉素，頭孢唑啉/慶大霉素，頭孢噻肟），防腐劑（30%的檸檬酸）。

一些臨床研究和meta分析表明一些藥物，如：檸檬酸，與肝素相比具有額外的抗菌或生物膜斷電功能，因此，能更有效地減少導管相關并發癥的發病率死亡率[1]。在歐洲進行的一項隨機對照試驗表明：使用30%檸檬酸的導管使中央靜脈導管相關感染率明顯下降。在此濃度，檸檬酸具有抗菌劑和抗凝血劑的功能。在這項研究中，291例患者被隨機分配到肝素組或檸檬酸組。導管相關的菌血癥率分別為肝素4.1/10001.檸檬酸1/1000病人住院日住院日與肝素（P＜0.001）。沒有感染相關死亡發生在檸檬酸組;然而5個感染有關的死亡者發生在肝素組[2]。

最近，有3個meta分析進行了關于使用留置藥物方法相關的導管感染的預防。在第一個meta分析，包括7個隨機臨床試驗（819導管）。這些隨機試驗包括4個單中心，3個多中心。在6個實驗使用肝素（5000單位/mL）和一個實驗（1000單位/mL），而抗生素（美滿霉素，慶大霉素，頭孢唑啉，頭孢噻肟/慶大霉素）和防腐劑（30%檸檬酸）被用來作干預組。這個meta分析記載的死亡率顯著減少。在沒有抗生素干預的肝素組143例，5人死亡，（P=0.005）。7個中的3個臨床試驗報告抗生素干預組的效果更好，而另外3個報告肝素的非干預組和干預組之間的結果相當；一個沒有匯報結果。

第2個meta分析有11項抗生素的留置試驗（924人）和的5個抗菌劑留置試驗（661例）。抗生素導管方案顯著降低導管相關血流感染（相對風險[RR]=0.44；95%CI為0.38至0.50）。拔管率顯著降低（RR=0.35;95%CI為 0.23至 0.55）。

第3個meta分析有8個研究（829例，882導管）。抗菌藥方案顯著降低導管相關感染的風險 （RR=0.32；95%CI為0.10至0.42）。亞組分析顯示，含慶大霉素方案有較高的療效 （P=0.003）。Bosma進行的一項隨機對照試驗，比較檸檬酸鈉和肝素對導管腔內生物膜形成的影響。在這項試驗中，用30%檸檬酸和肝素組充滿導管表明，通過生物膜的平均覆蓋率分別為16%與63%。這表明，使用30%的檸檬酸導管有效降低生物膜的形成（P＜0.001）。這是第一個隨機對照試驗，以證明與生物膜形成這樣的結果。

雖然研究已經證明，在減少導管相關性感染的抗菌素留置方案的好處，但存在一些顧慮導致潛在的全身毒性，如從導管管腔抗菌溶液泄漏進入血液循環，以及導致耐藥的可能性。檸檬酸方案可提供比其他抗菌方案更寬的治療窗，從導管的檸檬酸泄漏和進入血液導致金屬味道和刺痛是其主要副作用。使用抗生素方案的一個限制因素是由于中國的抗生素濫用導致對抗生素的抗藥性的風險。出于這個原因，抗生素可能不會作為一個最佳方案。

這樣的留置方案應具有與肝素的抗凝血特性，沒有腐蝕性。它也應該有能力在60 min內殺死細菌和真菌菌株，并有對生物膜的具有破壞作用。

2 結語

導管相關的菌血癥是一個主要的與導管有關的并發癥。一旦建立導管，它是發病率和死亡率增加。出于這個原因，預防導管感染是的非常重要。在這種情況下，藥物留置方案提供了一個可行的辦法，以減少導管相關的發病率和死亡率。

[1]Bosma,J.W.,Siegert,C.E.H.,Peerbooms,P.G.H.,et al.Reduction of biofilm formation with trisodium citrate in hemodialysis catheters:A randomized controlled trial[J].Nephrology Dialys，2010.

[2]Bleyer,A.J.Use of antimicrobial catheter lock solutions to prevent catheter-related bacteremia[J].Clinical Journal American Society of Nephrology，2007，2：1073-1078.