老年胃癌患者20例圍術期腸內營養支持

王佳銘 曹春遠 馬 震(吉林省腫瘤醫院，吉林 長春 3002)

老年進展期胃癌患者，多數存在消化道功能障礙及免疫功能低下，較一般年齡組具有更高的手術風險及術后并發癥，合理、恰當的圍術期腸內營養(EN)支持，對老年患者的術后恢復意義更大。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2011年7月60歲以上進展期胃癌患者40例，其中男23例，女17例，年齡60～76歲，中位年齡67歲，全部行手術治療，其中全胃切除術8例，遠端胃切除術23例，近端胃切除術9例。將病人隨機分成試驗組(EN組)和對照組〔腸外營養(PN)組〕，兩組病人年齡、性別、營養狀況、手術方式及臨床病理分期無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 試驗組術前3 d開始口服維沃(美國諾華制藥有限公司)至手術前16 h，每日240～320 g，溶于900～1 200 ml溫開水中沖服，分10～15次服用，期間可適當飲水，禁用其他食物，同時口服甲硝唑0.4 g 3次/d口服。術前16 h口服恒康正清(復方聚乙二醇電解質散)120 g進行腸道準備。術中置入復爾凱(Flocare，Nutricia)空腸營養管于吻合口遠端，術后24 h于空腸營養管內緩慢滴注生理鹽水250～500 ml，術后48 h緩慢滴注5%葡萄糖溶液1 000 ml+維沃300 ml，24 h內持續均勻滴入，術后72 h后維沃由300 ml逐漸過渡到1 200 ml維持至術后第8天，肛門排氣后可適當進其他流質飲食，不足的液體經外周靜脈輸注。對照組術前采用傳統方法進行腸道準備，不給予腸內營養劑，術后禁食水，常規外周靜脈補液，待肛門排氣后進全流食→半流食→普通飲食。

1.3 臨床觀察項目 分別觀察兩組病人術前、術后出現惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等不良反應及吻合口瘺、切口脂肪液化、切口感染、肺部感染等術后并發癥的發生情況，詳細記錄肛門排氣、排便時間及住院天數。

1.4 檢測營養及免疫指標 分別于術前3 d，術后8 d測量兩組病人體重，清蛋白(ALB)及血漿前清蛋白(PA)水平，T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。采用單克隆抗體致敏紅細胞，流式細胞儀測定。

1.5 統計學方法 應 用SPSS11.0統計學軟件，計量資料以行表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人術后并發癥發生率的比較 試驗組出現惡心、嘔吐1例(5%)，腹脹2例(10%)，腹瀉3例(15%)，以上癥狀為營養液輸注速度與溫度不適導致，調整后均得到緩解，20例病人均順利完成腸內營養支持治療;對照組(PN)病人未出現以上不適反應。試驗組術后并發癥發生率為10%(2例，其中切口脂肪液化、感染1例，肺部感染1例)，對照組為30%(6例，其中吻合口瘺1例，切口脂肪液化、感染3例，肺部感染2例)，兩組比較具有顯著性差異(P＜0.05)。

2.2 兩組病人肛門排氣、排便時間及住院天數的比較 試驗組的病人胃腸道功能恢復的時間及住院時間優于對照組，兩組比較具有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組病人手術前后營養及免疫指標的測定 試驗組與對照組病人體重及清蛋白水平在術前、術后變化無明顯差異，而試驗組血漿前清蛋白較術前明顯增高，對照組無顯著差異。試驗組應用維沃后血漿前清蛋白明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組病人術后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+較術前均有所下降，但試驗組病人術后第8天檢測 CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組病人排氣、排便、住院時間比較(，n=20)

表1 兩組病人排氣、排便、住院時間比較(，n=20)

組別 肝門排氣時間(h)排便時間(h)住院天數(d)試驗組49.2±16.7 60.7±12.5 14.8±3.1對照組 60.2±21.6 70.3±20.4 16.8±2.2 P值 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組病人手術前后營養及免疫指標測定(，n=20)

表2 兩組病人手術前后營養及免疫指標測定(，n=20)

與對照組比較:1)P＜0.05

檢測指標 實驗組術前3 d 術后8 d對照組術前3 d 術后8 d體重(kg) 61.23±12.27 58.62±15.97 61.74±8.38 58.72±9.23前清蛋白(mg/L) 212.43±52.16 238.14±48.121) 213.68±58.13 210.10±20.95清蛋白(g/L) 33.42±3.12 34.20±6.18 33.18±4.08 32.80±7.08 CD3+(%) 56.43±6.78 54.54±5.221) 53.8±8.43 41.20±4.62 CD4+(%) 37.70±5.65 35.98±7.151) 37.26±6.03 32.08±8.46 CD8+(%) 21.78±4.63 20.08±3.96 20.10±5.00 20.78±5.06 CD4+/CD8+(%) 1.81±0.41 2.08±0.281)1.78±0.63 1.54±0.32

3 討論

老年胃癌為消化道惡性腫瘤的高發疾病，病人術前大多存在不同程度的貧血、營養不良、消化道梗阻、電解質紊亂、免疫功能低下等情況，手術的創傷更加重了老年患者營養不良及免疫抑制〔1〕，術后腸道屏障結構及功能受到不同程度的損傷。規范、合理的圍術期EN支持治療，可維護腸黏膜屏障功能的完整性，更符合患者的生理要求，對老年患者術后提高生存質量、有效減少并發癥至關重要〔2〕。

本研究試驗組均術前3 d開始口服EN粉(維沃)，術后通過頂端位于吻合口遠端空腸的復爾凱營養管進行EN，此方法安全、可靠〔3〕。部分老年患者出現惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，通過調節營養液滴速、溫度、用量均得到緩解，營養液的輸注要遵循從少到多、從稀到濃、從慢到快的原則。

本研究表明，試驗組病人術后血漿前清蛋白較術前明顯增高，說明EN組圍術期EN使病人肝臟合成蛋白質的功能恢復較快，病人營養狀況的改善更明顯。兩組病人術后 CD3+、CD4+及CD4+/CD8+較術前均有所降低，但EN組明顯高于對照組，說明圍術期EN有利于老年患者術后T淋巴細胞亞群的恢復，進而提高病人的免疫能力。兩組病人術后的并發癥主要以切口及肺部感染為主，且EN組患者術后排氣、排便時間及住院時間明顯低于PN組。有研究表明，老年消化道惡性腫瘤行EN患者的術后并發癥與青壯年患者相同，但其發生率較青壯年高〔4〕。McClave等〔5〕認為危重患者早期 EN可防治腸源性感染、腸功能衰竭，對提高救治的成功率具有積極的臨床意義。

本研究表明，老年胃癌病人圍術期進行EN有利于腸道功能的恢復，減少細菌移位，有助于機體免疫功能的改善，降低術后并發癥，此方法安全、有效。

1 Schols AM，Mosetert R，Soeters PB，et al.Body composition and exercise performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Thorax，1991;46(10):695-9.

2 中華外科學會臨床營養支持學組.臨床腸內及腸外營養操作指南〔J〕.臨床營養通訊，2004;12(5):272-5.

3 Braga M，Gianotti L，Gentilini O，et al.Feeding the gut early after digestive surgery:results of a nine-year experience〔J〕.Clin Nutr，2002;21(1):59-65.

4 蔣朱明，吳蔚然.腸內營養〔M〕.北京:人民衛生出版社，2002:475-6.

5 McClave SA，Chang WK，Dhaliwal R，et al.Nutrition support in acute pancreatitis:a systematic review of the literature〔J〕.J Parenter Enteral Nutr，2006;30(1):143-56.