心電圖不同形態(tài)直立性T波改變對血管迷走性暈厥的預測價值

孫汝平 呂 雪 倪占玲 邱妍妍 馮義靜 徐金義 (河南省人民醫(yī)院心功能科，河南 鄭州 450003)

本研究通過直立傾斜試驗(HUTT)和普萘洛爾(心得安)驗證試驗，探討心電圖不同形態(tài)的直立性T波改變對血管迷走性暈厥(VVS)的預測作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我院2010年7月至2011年7月部分住院或門診患者168例，符合下述條件:同步12導聯(lián)動態(tài)心電圖平臥位正常，直立性T波改變或活動平板運動試驗(TET)前直立性T波改變，平臥5min后T波正常。其中，男47例，女121例，年齡16～61〔平均(31.4±19.5)〕歲。直立性T波低幅者31例，占18.5%;雙向者54例，占32.1%;倒置者83例，占49.4%。既往無暈厥病史、客觀檢查無異常者75例，占44.6%;有暈厥病史且無明確病因者93例，占55.4%。

1.2 方法

1.2.1 HUTT檢查 包括基礎直立傾斜試驗(BHUT)階段和硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗(SNHUT)階段〔1〕。BHUT未能誘發(fā)暈厥或暈厥前反應者進行SNHUT。

1.2.2 對患者T波形態(tài)分組 根據(jù)患者心電圖T波的不同形態(tài)分為直立性T波低幅組、雙向組和倒置組，對其HUTT結果的差異性進行統(tǒng)計學分析。

1.2.3 對患者有、無暈厥分組 根據(jù)患者既往有無暈厥病史分為有暈厥組和無暈厥組，對其HUTT結果的差異性進行統(tǒng)計學分析。

1.2.4 驗證試驗分組 將HUTT陽性患者隨機分成心得安組和安慰劑組，于次日后清晨空腹口服心得安30 mg或安慰劑，60 min后行BHUT和SNHUT，以驗證是否出現(xiàn)HUTT陽性及直立性T波改變。

1.2.5 直立性T波改變判定標準 患者平臥位心電圖正常，直立位至少2個導聯(lián)的T波由直立變?yōu)榈头?小于1 mm或與參考基線重疊)、雙向(正負雙向或負正雙向)或倒置(負相T波振幅≥1 mm)，以5 min內(nèi)穩(wěn)定形態(tài)為判定依據(jù)。

1.2.6 HUTT陽性判斷標準 患者出現(xiàn)血壓下降和(或)心率減慢伴暈厥或暈厥先兆者為陽性結果。血壓下降標準為收縮壓下降至80 mmHg以下和(或)舒張壓下降至50 mmHg以下;心率減慢至50次/min以下，包括竇性心動過緩、竇性停搏或3 s以上的心臟停搏〔2〕。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據(jù)用±s表示，組間差異性比較采用F檢驗，P＜0.05為具有顯著差異。

2 結果

見表1。在直立性T波低幅、雙向、倒置的3組病例HUTT陽性率有顯著差異(F=4.1，P＜0.05)。經(jīng)兩兩比較，T波低幅與雙向間、T波低幅與倒置間有顯著差異，T波雙向與倒置間差異無統(tǒng)計學意義。既往無暈厥病史的HUTT陽性率為44.0%(33/75)，既往有暈厥病史的HUTT陽性率為82.8%(77/93);經(jīng)F檢驗，兩者間有顯著差異(F=32.7，P＜0.05)。無暈厥病史患者在直立性T波低幅、雙向、倒置的三組病例中，HUTT陽性率有顯著差異(F=4.9，P＜0.05);經(jīng)兩兩比較，T波低幅與雙向間、T波低幅與倒置間有顯著差異，T波雙向與倒置間差異無統(tǒng)計學意義。有暈厥病史患者在直立性T波低幅、雙向、倒置的3組病例中，HUTT陽性發(fā)生率HUTT陽性率無顯著差異(F=0.6，P＞0.05)。心得安組直立性T波改變發(fā)生率9.1%(5/55)，安慰劑組直立性T波改變發(fā)生率94.6%(52/55)，經(jīng)F檢驗，兩組間有顯著差異(F=293.8，P＜0.05)。HUTT驗證試驗，心得安組HUTT陽性率7.3%(4/55)，安慰劑組HUTT陽性率89.1%(49/55)，經(jīng)F檢驗，兩組間有顯著差異(F=219.6，P＜0.05)。

表1 不同形態(tài)T波改變與HUTT結果分析表〔n(%)〕

3 討論

由于心室復極與激動順序方向相反，所以正常情況下，體表心電圖的T波在以R波為主的導聯(lián)中是直立的〔3〕。當人體由平臥位變換到直立位，正常形態(tài)的T波會因直立位交感神經(jīng)占優(yōu)勢、復極加速以及心臟趨于垂位、T環(huán)方位向左前下移動等因素使T波振幅增加;然而對自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損者來說，血管舒縮功能有較大程度的減弱，直立位回心血量會明顯減少，心室近乎“空排”狀態(tài)，致交感神經(jīng)功能亢進，血中兒茶酚胺濃度過高，一方面，直接影響心肌細胞膜上鉀離子的內(nèi)流速度而致心肌復極向量發(fā)生改變;另一方面，交感神經(jīng)心室外膜區(qū)的支配密度比心室內(nèi)膜區(qū)大，其分布不均可使心外膜復極速度減慢更明顯，從而導致T波形態(tài)和方向的改變〔4〕。

HUTT是用來診斷VVS的金標準〔5〕，本研究中168例直立性T波改變患者，110例在HUTT中出現(xiàn)陽性結果，即誘發(fā)了VVS。而VVS發(fā)生過程，先表現(xiàn)為交感神經(jīng)張力增高、血中兒茶酚胺濃度明顯上升的“興奮”效應，后表現(xiàn)為迷走神經(jīng)占優(yōu)勢、血中乙酰膽堿大量釋放的“抑制”效應〔6〕;直立性T波改變正是發(fā)生在上述的“興奮”效應階段中，當“抑制”效應發(fā)生時，血中乙酰膽堿濃度增高，后者會使心室肌細胞復極時鉀離子外流速度增快，低幅、雙向或倒置的T波很快恢復直立。Mayuga等〔6〕研究150例不明原因暈厥患者發(fā)現(xiàn)，135例在HUTT中T波發(fā)生改變，其中114例在HUTT結束后T波改變恢復正常。T波變化主要發(fā)生在下壁及胸前外側導聯(lián)，其中V5、V6及aVF導聯(lián)發(fā)生改變與血管迷走性反應相關 。薛小紅等〔7〕報道VVS兒童HUTT中胸前導聯(lián)T波振幅較健康兒童顯著下降;HUTT陽性組兒童在HUTT中肢體導聯(lián)的T波振幅較HUTT陰性組顯著降低，提示存在心臟自主神經(jīng)功能改變。有文獻顯示，自主神經(jīng)紊亂是常見引起T波改變的因素之一，其發(fā)生率20%～40%〔8〕。有學者認為，直立性T波改變屬于功能性，至今其臨床治療的必要性仍未引起足夠的重視〔9〕。本研究結果揭示了心電圖直立性T波改變的臨床意義，它不是單一的心電現(xiàn)象，而是神經(jīng)——體液調(diào)節(jié)障礙所致的心室肌復極異常，是一種需要治療的臨床綜合征。Fortrat等〔10〕也報道，人體成分的變化較心血管參數(shù)(心率、血壓)變異對預測HUTT結果更有意義。

本研究結果表明，心電圖直立性T波改變患者HUTT陽性率是相當高的，從T波形態(tài)分析，T波雙向和倒置者明顯高于低幅者;從既往病史分析，有暈厥病史者明顯高于無暈厥病史者;從預測意義上講，對無暈厥病史患者所出現(xiàn)的直立性T波低幅改變可看作單一的心電現(xiàn)象，不考慮VVS的可能性;對無暈厥病史患者出現(xiàn)直立性T波雙向或倒置改變，其發(fā)生VVS的可能較大;對有暈厥病史患者所出現(xiàn)的任何一種直立性T波改變，都應高度懷疑VVS。由于心得安組HUTT陽性率和直立性T波改變發(fā)生率都明顯降低，而安慰劑組仍處于較高水平，從而進一步驗證了利用直立性T波改變預測VVS的臨床價值。

1 中華醫(yī)學會.臨床技術操作規(guī)范-心電生理和起搏分冊〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:6-30.

2 劉 俊，劉 悅，盧國英，等.對擬診血管迷走性暈厥患者進行直立傾斜試驗的時程〔J〕.中華心血管病雜志，2011;39(6):494-6.

3 Antzelevitch C，Shimizu W.Cellular mechanisms underlying the long QT syndrome〔J〕.Curr Opin Cardiol，2002;17:43-51.

4 吳禮嘉，王 成，胡春艷，等.血管迷走性暈厥兒童直立傾斜試驗過程中心電圖T波振幅對非藥物治療近期療效的預測價值〔J〕.中國急救醫(yī)學，2010;30(2):126-30.

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7 薛小紅，王 成，林 萍，等.血管迷走性暈厥兒童在直立傾斜試驗中同步十二導聯(lián)心電圖P波ST段及T波的動態(tài)變化〔J〕.中國急救醫(yī)學，2010;30(8):689-93.

8 劉德平.自主神經(jīng)與T波改變〔J〕.臨床心電學雜志，2006;15(1):8-9.

9 王永祥.156例體位性T波改變的心電圖分析〔J〕.內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2004;36(2):150-1.

10 Fortrat JO，Schang D，Bellard E，et al.Cardiovascular variables do not predict head-up tilt.test outcome better than body composition〔J〕.ClinAuton Res，2007;17(4):206-10.