基層醫療機構涉藥問題及分析

徐學廷，劉起河

(利津縣食品藥品監督管理局，山東東營257400)

近幾年來，隨著《山東省藥品使用條例》的實施，我縣基層醫療機構積極開展《山東省藥品使用質量管理規范》，用藥水平有了顯著的提高。但仍有少數醫療機構尤其是地處偏遠的個體診所及農村衛生室，就醫環境條件較差、管理隨意性大，藥品質量得不到保證，農民群眾用藥安全存在很大隱患，給藥品監管工作帶來一定的困難。基層醫療機構因用藥環節發生醫療事故的現象也時有發生。為找出問題的根源，提出切實可行的解決辦法，筆者就此對全縣部分基層醫療機構進行了調研，現分析如下:

1 存在的問題

1.1 藥物濫用 最常見的是濫用抗生素類藥物，個別臨床醫師忽視抗生素的用藥指導原則，在沒有做細菌培養和藥敏試驗的情況下隨便使用抗生素，一種抗生素用幾天，療效不好就換其他的抗生素。另外，濫用解熱鎮痛類藥物、濫用維生素類藥物也經常出現，這樣既耽誤了治療，又加重了患者的負擔。

1.2 使用藥物不足或過量 針對某一種疾病，患者因為個體差異而表現出來的臨床癥狀輕重不一，對于那些癥狀較輕者，有的臨床醫師在治療過程中開出的藥物劑量太小或療程不足，以為病人病情減輕而過早停藥，相反，而對于那些通過臨床觀察，發現病人使用的藥物對癥時，便加大劑量用藥或者治療時間過長，使病人身體受到損害。

1.3 處方不規范 通過調研，發現某些處方存在不規范的現象，診斷為“感冒”或“上感”的病人，處方上開出的藥物是抗生素，眾所周知，“感冒”或“上感”絕大多數為病毒感染所致，用抗生素治療，達不到治療效果;在同一張處方上，開具同一藥品的商品名和通用名，如增加胃腸蠕動的嗎丁啉，有時寫嗎丁啉，而有時卻寫多潘立酮;說明書中明確規定孕婦、未成年兒童等禁止使用的藥物出現在孕婦、兒童患者的用藥處方中。

1.4 通過看廣告用藥 隨著醫療市場產品競爭的日趨激烈，藥品廣告鋪天蓋地、五花八門，當前在農村看廣告吃藥已成為一種社會現象，認為這樣買藥更方便，不用掛號看醫生就能買到對癥治療的藥。

1.5 聯合用藥不當 聯合用藥的目的是提高療效，縮短療程，但藥物與藥物之間存在藥理性、物理性和化學性的配伍禁忌。個別臨床醫師開具處方時，只注重藥物的治療作用，而忽視藥物之間的配伍禁忌，如用藥不當，輕者降低療效，重者則會引起嚴重的藥源性反應，更有甚者可導致患者死亡。

1.6 藥學專業人員少 當前，基層醫療機構中藥學人員相對匱乏，鄉鎮衛生院以下的醫療機構幾乎無專業藥學人員。這些人員普遍缺少相關法律法規知識和藥品相關知識，有些基層醫療機構的藥品從業人員為護士、醫士轉崗或招聘的臨時工，調配藥品人員組成混亂，導致整體專業水平相對低下。

1.7 藥品質量的管理存在漏洞 在調研中發現仍有少部分診所存在過期失效的藥品，特別是一些平時不常用的急救藥品更換不及時，藥品未按規定條件存放，有些應在低溫處保存的藥品未放冰箱保存等。與藥品經營企業相比，基層醫療機構的藥房在衛生條件、場地、設施等方面都相對較差，有的甚至與吃、住等生活區域混為一起，藥品堆放雜亂無章，灰塵較大，藥房設施缺乏，基本上沒有防塵、防鼠、防潮、隔熱等設施。

1.8 藥品購進渠道不規范 鄉鎮衛生院均能從合法渠道購進藥品，但一部分村級衛生室，特別是地處偏遠的藥品采購仍不規范，主要表現在兩個方面，一是為了方便從零售藥店購進藥品，二是由于受利益的驅動，少數基層醫療機構選擇購藥渠道以價格高低為取向，從非法藥品集貿市場進貨、從無證經營者手中進貨，三是購進藥品時無索證索票意識。

2 涉藥問題的分析

2.1 部分臨床醫師綜合素質不高 基層醫院服務的范圍有限，臨床醫師接觸的往往又都是最基本的常見病，接觸的病人相對較少，加上參加外出進修、培訓的幾率較小，對藥物知識掌握不足，更新不夠，導致臨床用藥存在很大的隱患和風險。國家衛生部出臺實施的《處方管理辦法》明確規定:醫師應當根據醫療、預防、保健的需要，按照診療規范、藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。然而在實際工作中，臨床醫生隨意加大或減少藥品使用量的情況屢見不鮮，主要表現在:一是法律、法規意識不強或不清楚;二是個別醫生業務不精，對個別藥品的用法用量不清楚，憑感覺用藥;三是通過超量使用的手段加大處方量，開人情方和利益方，這在免費用藥的離休人員及特殊患者用藥上尤為突出。超量使用不僅浪費資源，加重患者的負擔，還可能引發藥品各種毒副作用;而藥量不足則不僅達不到治療效果，還可能引起機體耐藥性或耐受性。

2.2 個別藥師職責執行不嚴 有的藥師審查處方不嚴，發藥時不能做好藥物使用方法和注意事項的“叮囑”與“交代”工作，調劑配發錯誤，用藥指導不力，擅離職業崗位等，使藥品的使用出現不規范現象。

2.3 部分護士素質不高 有的配藥護士對藥物的性質不熟悉，對溶媒選用不當，未正確執行醫囑，使用了失效或過期的不合格藥品，給藥操作失當，導致藥品不良反應，甚至危及病人的生命。

2.4 患者本身的原因 個別患者不按照醫囑用藥，擅自加大或減小用藥量，縮短用藥療程，以及自選不恰當藥物等。

2.5 藥物廣告宣傳泛濫 個別傳媒業缺乏行業自律，盲目刊登虛假廣告，有的甚至夸大藥物作用和療效，為不合理用藥推波助瀾。

3 涉藥問題整改的建議

3.1 加強藥品管理 各藥品使用單位要定期清理藥品，發現過期失效藥品要及時清理，發現近效期藥品要盡快使用完，在對藥品驗收的時候要注意貯藏條件，要求低溫保存的藥品一定要放冰箱貯藏。

3.2 規范藥品進貨渠道，加強索票意識 各藥品使用單位在購藥時一定要索要對方的有效資質并做好備案登記，在正規的企業購買藥品，不要貪圖便宜，以免上當受騙。此外，國家食品藥品監督管理局在2009年就下文規定藥品批發、零售企業在銷售和購進藥品時必須開具和索取正規的稅務發票，各藥品使用單位在購藥時一定要主動索取正規票據，以保護自己的合法權益。

3.3 嚴格藥物使用操作規程 臨床護士在藥物的具體使用中應嚴格按規程操作，按要求做好藥品滴注過程中的防護和各種用藥事項的處理，該避光的做避光保護，該注意滴速的應當按規定的速度進行滴注，并在規定的時間內滴完;藥物應現配現用，避免因提前配制引起藥物的降效和有害物質的生成。

3.4 加大宣傳和培訓力度 進一步加大基層醫務人員法律法規的宣傳和藥學專業知識的培訓力度，加強以規范使用和有效監督為主要內容的藥品監管能力建設，不斷探索監管方式和創新監督機制，用制度規范基層醫療機構用藥行為，保障廣大農村群眾用藥的安全有效。

3.5 加強農村藥品供應網絡建設 鼓勵和支持合法藥品經營企業進入農村市場，將合格藥品配送到農村醫療機構和零售藥店。進一步建立完善統一配送、連鎖供應、醫藥合作等多種供藥形式，降低成本，延伸藥品配送網絡，促進農村藥品供應網絡進一步規范發展。逐步選擇有實力、符合條件的農村藥店成為“新農合”定點藥店，讓農民在新型合作醫療中有選擇權，既保障群眾得實惠，也有利于農村藥品市場健康發展。

3.6 嚴厲打擊虛假廣告 通過全縣食品藥品監管信息網絡，嚴厲查處基層醫療機構藥品虛假廣告行為，與工商部門密切配合，一經發現擴大藥品宣傳療效現象，及時調查并立即移送工商部門處理。