經食道超聲心動圖在二尖瓣成形術中的監測價值

李娜

經食道超聲心動圖在二尖瓣成形術中的監測價值

李娜

目的評價經食道超聲心動圖(TEE)在二尖瓣成形術中的監測價值。方法術前22例二尖瓣重度關閉不全患者常規經胸超聲心動圖(TTE)檢查，術中經食道超聲心動圖監測，并即刻評價二尖瓣成形術效果。結果本組22例中，19例1次性手術成功，2例術中TEE發現反流較重達2級或3級而再次成形后成功，1例反流3級以上改行瓣膜置換。結論術中TEE在手術中及時、準確、安全、可靠的為二尖瓣成形術提供手術的效果評估，是確保手術成功的關鍵，具有非常重要的臨床價值。

經食道超聲心動圖;二尖瓣成形術;關閉不全

1 資料與方法

1.1 一般資料本組22例患者，男13例，女9例;年齡25～62歲，平均48歲。按病因診斷分類:黏液樣變致脫垂14例，風濕性瓣膜病4例，先天發育不良2例，缺血性心肌病2例。二尖瓣前葉受累為主的5例，后葉受累為主11例，前后葉均受累6例。瓣環擴張的9例。22例反流均在3～4級。

1.2 儀器和方法

1.2.1 GE-VIVID7和HP-IU22彩色多普勒超聲診斷儀，經胸探頭頻率為2～5 MHz和多平面經食道探頭頻率為4～7 MHz．

1.2.2 術前TTE:選取常規切面及二尖瓣系列短軸等切面仔細探查，全面觀察二尖瓣、腱索或乳頭肌的病變情況和反流機制，同時測量左房、左室、左房室環大小及左心收縮功能等關鍵數據;多切面彩色血流觀察反流束的部位、方向、面積，對二尖瓣反流程度進行半定量分級，擬定手術方案。

術中TEE監測:①全麻后將食道探頭經口腔送入，至距門齒約35～45 cm處，使探頭面向心臟后方，外連接彩超儀器，調節探頭方向，重點在四腔心、左室長軸、二腔心切面，盡可能觀察二尖瓣短軸切面，充分顯示二尖瓣，重點觀察瓣膜、瓣下裝置、瓣環大小等情況。②二尖瓣成形術畢，復跳后，在心跳有力，血壓良好及體外循環停機后，TEE主要觀察二尖瓣前后葉開啟、對合關閉及有無反流等情況對二尖瓣成形術效果作即刻評價。評價時注意盡可能在血流動力學指標與體外循環(CPB)前相同時進行。如果發現不成功，可再行修補或改做瓣膜置換以補救，確保手術成功。

1.2.3 TEE判定二尖瓣反流分級的標準［1］:0級:反流面積0～1 cm2;1級:反流面積＞1～3 cm2;2級:反流面積＞3 cm2;3級:反流面積＞3 cm2及反流至左房的血流又倒流;4級:在3級的基礎上加上收縮期肺靜脈血流倒流。0～1級視為手術成功，而2級及以上者，可再修補或改做瓣膜置換以補救，確保手術效果。

2 結果

本組22例中術后:19例無反流或僅輕微反流;2例術中監測發現2～3級反流再次修補，終獲成功;另l例成形術后重度反流改行人工瓣膜置換術。

術后一周內復查經胸超聲心動圖:8例無反流，13例輕度反流，1例置換術后無反流，左室增大者較術前明顯改善。本組均康復出院。

3 討論

二尖瓣成形術因其保留了瓣膜自身結構、無需長期抗凝、并發癥少、適用年齡廣等諸多優點，本應是二尖瓣關閉不全的首選治療方法。如果成形效果滿意，其動力學功能遠勝過任何一種人工瓣膜［2］。以往僅能用向左室注水的簡便方法估測手術效果，但因心臟處于的靜止狀態與生理狀態有較大差異而并不確實可靠，造成一部分成形術不成功，此術式一度陷入瓶頸。術中經食道超聲心動圖的監測可以對手術效果即刻評價，為手術的成功提供了保障，因此也為此術式的開展開啟了廣闊的前景。

TEE探頭置于食管中檢查，較經胸超聲心動圖(TTE)有其不可比擬的優勢:①術中同時進行，不影響手術視野。②二尖瓣位于心臟最后方，TEE觀察二尖瓣結構及反流較TTE敏感、直觀、準確［3］。術中TEE在成形術前可修正、補充TTE診斷，避免了因患者聲窗差及檢查者的因素導致的遺漏，協助選擇手術方式。而且成形術后TEE觀察瓣口的啟閉情況和有無反流、反流程度等更為準確可靠，再者術中TEE更有意義的是在修補后即刻分析出仍存在反流的原因，如縫線撕脫、過緊，瓣葉修剪不足，瓣環仍擴張等因素。明確后可有針對性的再次修復，成功率高。

本組22例中，術前TTE補充檢查出:瓣葉脫垂范圍估測不足2例，腱索斷裂未檢出2例;術中TEE:2例修補后反流2～3級:分析原因1例為縫線撕脫1例為瓣環仍擴張而再次修補，終獲成功。1例瓣膜破壞較嚴重無法再修補改置換術。

作者還體會到:①反流分級的評估受血壓的影響較大，評價時注意盡可能在血流動力學指標與體外循環(CPB)前相同時進行。②風濕性瓣膜病患者在選擇成形術時一定要慎重［4，5］，要選擇瓣膜破壞程度輕、狹窄不重且反流明顯的，沒有僵硬、鈣化且瓣下腱索無增粗、攣縮的患者。手術效果好。而二尖瓣脫垂者，以后葉成形較容易且效果優于前葉脫垂。

目前，隨著經食道超聲探頭的不斷研發及技術水平的提高，其應用越來越廣泛，而術中TEE在手術中及時、準確、安全、可靠的為二尖瓣成形術提供手術的效果評估，是確保手術成功的關鍵，具有非常重要的臨床價值。

［1］劉燕娜，代妮娜，郭良云．等．經胸及經食管超聲心動圖在二尖瓣成形術中的應用價值．中國超聲醫學雜志，2009，25(7): 663-666．

［2］劉菁，吳若彬，肖學鈞，等.術中經食管超聲心動圖監測行二尖瓣成形術．嶺南心血管病雜志，2003，12(9):390-391．

［3］李衛萍，趙寶珍，王爾松.術中經食道彩色多普勒超聲在二尖瓣成形術中的應用價值．中國醫學影像技術，2000，16(2): 123-124．

［4］羅晉，游淑紅，李強.術中經食道超聲心動圖在二尖瓣成形術中的應用．東南國防醫藥，2010，3(12):152-153．

［5］李永青，陳立軍，楊浣宜．經食道超聲心動圖在二尖瓣修復術中的應用．中華超聲影像學雜志，2000，7(9):389-391．

466000河南省周口市中心醫院

二尖瓣成形術已成為治療嚴重二尖瓣關閉不全的重要手段，與人工瓣膜置換術相比其最大優點是保留了自體瓣膜，不需要終身服用抗凝藥物，因此避免了由于服用抗凝藥物給患者帶來的不便與出血的風險，在瓣葉結構理想的條件下可作為首選的治療方法。

經食管超聲心動圖(TEE)可以近距離的顯示瓣膜的細微結構、病變類型和動態觀察其功能，為二尖瓣直視成形術的術中監測提供了安全、簡單、可靠的方法。現將我院2008年8月至2011年5月間行二尖瓣成形術的22例患者情況回顧分析如下，術中均行經食道超聲心動圖監測。