血液灌流聯合血液透析救治百草枯中毒體會

孟憲英 王洪波 蔡麗娟

百草枯又名克無蹤，俗名“一掃光”，是一種應用廣泛，毒性較高的農業除草劑。中毒后主要損害肺和腎臟，表現為急性肺泡炎，急性呼吸窘迫綜合征，迅速發展的肺間質纖維化、腎小管壞死、多器官功能衰竭，病死率極高。我院2000～2009年間收治102例百草枯中毒患者，經綜合治療加血液灌流及血液透析后，死亡62例，存活40例。現將一些臨床救治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 百草枯中毒患者102例，依據有無進行血液灌流治療分為治療組和對照組治療組52例，男22例，女30例，年齡12～61歲，對照組50例，男20例，女30例。94例因情緒激動而自服20%的百草枯濃縮液，8例誤服;服藥量5～100 ml;其中5～10 ml 30例，11～20 ml 26例，21～30 ml 24例，31～40 ml 30例，100 ml 2例;發病至我院就診時間5 h至12 d。

1.2 癥狀和體征 所有百草枯中毒患者均以腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀為首發癥狀，表現為唇、舌、咽喉部灼痛，惡心、嘔吐深綠色液體，上腹部隱痛，頭暈。中毒1～2 d后，出現吞咽困難、進食受限64例;口咽喉部黏膜潰爛、聲音嘶啞、胸骨后灼痛76例;心悸、胸悶、氣短24例;咯血4例。2～5 d，少尿或無尿18例;皮膚黏膜黃染30例。3～7 d出現呼吸困難18例;嘔吐咖啡樣或排柏油樣便16例;血壓下降6例;心律失常6例;意識障礙、煩躁不安14例。2例中毒當天即出現煩躁不安、昏迷。期中40例出現多器官功能衰竭。

1.3 輔助檢查 白細胞升高38例，范圍(7.7～74.7)×109，尿檢異常18例(出現蛋白和管型);腎功能異常46例(血肌酐119 ～773 μmol，血尿素氮 8.2 ～34.6 mmol/L);肝功能異常38例(總膽紅素40.6～410 μmol/L，天冬氨酸轉氨酶62～524 U/L);凝血機制異常14例;電解質紊亂(高鉀或低鉀、低鈉)16例;心肌酶異常24例;胸片表現異常54例，中毒1～5 d多表現為肺紋理增多，其中出現肺水腫征象12例，以后隨病情進展呈間質性肺炎改變(肺紋理模糊，毛玻璃樣改變);心電圖顯示S-T段下移32例。

1.4 治療方法 所有患者來我院前均已在當地醫院洗胃。導瀉，16例來我院前因腎功能衰竭曾在當地行血液透析。中毒時間短者，到我院后用白陶土再次洗胃，然后主要應用大劑量激素【地塞米松10 mg或甲潑尼龍(甲級強的松龍)80 mg，每8 h1次靜脈注射】。維生素C、還原型谷胱甘肽、環磷酰胺等藥物治療。氧分壓＜40 mm Hg或出現ARDS時采用＞21%濃度氧吸入或呼吸末正壓給氧。治療組在以上治療基礎上加用血液灌流聯合血液透析治療，應用HA330麗珠樹脂型灌流器串聯F60透析器行充分血液灌流及血液透析，術中應用肝素抗凝，采用中心靜脈穿刺或動脈、靜脈穿刺，血流量150～200 ml/min，灌流時間2～2.5 h，每天或隔天1次。重復治療2～7次。

2 結果

治療組搶救成功率57.7%(30/52)比對照組20.0%(10/50)高;兩組服藥＜20 ml者比＞20 ml者搶救成功率高;中毒距就診時間越短，搶救成功率越高;但服藥量與發生MOF有關，服藥量越大，發生MOF的比例越高，病死率也越高，40例出現MOF患者全部死亡(治療組22例，對照組18例)，但治療組存活時間比對照組明顯延長。

3 討論

由于百草枯應用廣泛，近幾年百草枯中毒有明顯增加趨勢，中毒機制尚不完全清楚。肺泡細胞對百草枯具有主動攝取和蓄積特性，肺損傷最為突出，可引起急性肺泡炎、肺水腫、肺間質纖維化等，肺纖維化多在中毒后5～9 d內發生，2～3周達高峰［1］，這個階段是百草枯中毒患者死亡的高峰期，另外胃、腎臟肝臟及心臟也是主要受損的器官。多次試驗證實，血液透析和血液灌流從血液中去除百草枯有肯定療效，血液灌流的清除能力使血液透析的5～7倍。血液灌流器中的樹脂能與血漿蛋白競爭吸附毒物，從而有效快速清除毒物。因此，在中毒后2～10 h進行血液灌流，可把尚未與血漿蛋白結合的百草枯吸附出來［2］。

本組資料中提示患者的生存機會取決于服藥量和就診時間早晚［3］，治療組對照組不同服藥量與不同就診時間搶救成功率比較差異均有統計學意義，說明服藥量越少，搶救越及時，盡快洗胃、導瀉、血液凈化，盡量阻止和減少百草枯吸收入血，存活率越高。

治療組與對照組比較，死亡原因主要是MOF，本組40例全部死亡。有人認為早期血液灌流干預，與組織細胞對毒物的攝取和蓄積有重要意義，一旦發生MOF則作用較差［4］。發生MOF后，病情呈進行性加重，其中ARDS是死亡的主要原因。而肺間質纖維化是引起ARDS的主要原因。目前，再無特效治療的情況下，減少毒物吸收和排除毒物應爭分奪秒，故早期血液灌流對急性百草枯中毒是一種有效、積極、經濟、安全的治療方法，基層有條件者應盡早反復血液凈化，同時早期應用大劑量腎上腺皮質激素及抗氧化損傷的措施，防止肺纖維化，其中谷胱甘肽、大劑量維生素C等抗氧化作用已得到公認，注意保護肝腎功能。腎上腺皮質激素有穩定細胞膜、對抗脂質過氧化、抗炎和非特異性免疫抑制作用，能有效清除肺間質水腫和預防肺纖維化，早起大劑量腎上腺皮質激素可能對中、重度百草枯有效［2］，可提高生存率。

［1］張懷中，徐建華，舒蘇湘.血液灌流聯合血液透析治療百草枯中毒21例臨床觀察.徐州醫學院學報，2005，25(6):528-530.

［2］孫曉莉，易夢秋，王海峰.血液灌流治療急性百草枯中毒的療效觀察.中國工業醫學雜志，2006，19(3):153-154.

［3］施榮南，鄭文進，黃瑞河，等.百草枯中毒67例回顧分析.中外健康文摘:醫藥月刊，2006，9(3):29-31.

［4］王素德，丁超，胡曉華，等.血液灌流救治急性百草枯中毒的臨床觀察.中華內科雜志，2004，43(7):537-538.