電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸132例分析

高春宇 李炎 張成作

電視胸腔鏡手術 (video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)創(chuàng)傷小，患者術后疼痛輕、恢復快、手術切口符合美容效果，術后并發(fā)癥和平均住院日也少于傳統(tǒng)開胸手術［1］。VATS是胸部微創(chuàng)外科的代表性手術，近年來發(fā)展迅速，已成為治療自發(fā)性氣胸的首選方法。我院2006年7月至2011年12月應用VATS治療自發(fā)性氣胸132例，取得滿意效果，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組132例，男101例，女31例。年齡16～81歲，平均23.7歲，其中30歲以下115例(87.1%)。左側(cè)氣胸57例，右側(cè)71例，雙側(cè)氣胸4例。首次發(fā)病36例;復發(fā)性氣胸96例。直接 VAST51例，胸穿及閉式引流后VAST81例。肺大泡破裂111例，合并血胸7例。

1.2 手術方法 采用靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管行單肺通氣。健側(cè)臥位，抬高腰橋，與腋中線第6或7肋間切小口作為觀察孔進胸腔鏡，腋前線第3、4肋間和腋后線第6肋間作為操作孔。取操作孔時應在鏡下直視，明確有無出血。根據(jù)病變部位和操作需要，3根套管可交替更換器械。首先依次檢查胸腔和肺表面，了解胸膜粘連和漏氣部位。對于胸頂索條狀粘連，應用電凝鉤、超聲刀或鈦夾處理，使肺尖游離，有利于肺大皰的暴露。探查未見明顯肺大皰者，可囑麻醉師膨肺試水以發(fā)現(xiàn)漏氣部位，探查其他肺組織表面有無異常肺大皰組織。明確病變位置后，用卵圓鉗提起大皰組織，用腔內(nèi)切割縫合器，在大皰基底部正常肺組織處給予切除。若肺大皰體積不大而且位置靠近操作孔時，可采用結扎的方法，自肺大皰基底部正常肺組織處將大皰雙重結扎，也可將大皰經(jīng)操作孔提至體外處理。較小的肺大皰可直接用電凝鉤燒灼。在切除巨型肺大皰時，可先打開大皰，找到支氣管開口單獨結扎，也可在根部用切割縫合器切除。手術完畢后檢查有無漏氣，用紗布摩擦壁層胸膜，直到胸膜廣泛有小的出血點，放置引流管。

2 結果

132例均在電視胸腔鏡輔助下完成手術，無死亡病例。手術時間50～120 min，平均70 min。術中出血50～200 ml，平均80 ml。術后胸液總量100～400 ml，平均150 ml。術后置管2～5 d，平均2.4 d。術后并發(fā)癥中復張性肺水腫2例，心律失常3例，肺部感染2例。術后平均住院6 d。全部病例得到隨訪2個月到48個月，中位時間15個月，1例術后2月復發(fā)，再次胸腔鏡下手術切除殘留的肺大皰，碘伏擦拭胸膜，術后5 d痊愈，隨訪18個月未復發(fā)。

3 討論

自發(fā)性氣胸是臨床上一種常見病，以青年人和老年人多見。以往都是采用置管引流或穿刺抽氣的方法為主，輔以必要時開胸手術治療。因開胸手術的創(chuàng)傷大，故許多患者寧愿選擇放置胸腔閉式引流管，當置管時間較長，乃至萬不得已時方考慮手術，使許多患者不能及時得到治療。長時間放管和保守治療是不可取的，它不但使患者被迫應用更多的抗生素，導致更多的副作用，經(jīng)濟負擔加重，更使患者的身體素質(zhì)日益下降，呼吸肌萎縮、活動能力和肺功能受影響;而且氣胸時間長，肺不能復張，肺逐漸硬化、纖維化，即使再手術也無法解決問題［3］。近十余年來在胸外科領域興起的電視胸腔鏡術(Video-assisted thoracic Surgery，VAST)改變了對自發(fā)性氣胸的治療觀念。由于VAST所具備的創(chuàng)傷小、恢復快、手術簡單、療效確切、并發(fā)癥少，特別是手術后疤痕小而不影響美觀等優(yōu)點，而成為治療自發(fā)性氣胸的最佳方法。

3.1 手術適應證及禁忌證 胸腔鏡手術治療適應證:①兩次以上反復發(fā)作的自發(fā)性氣胸。②雖然為首次發(fā)作，但有以下情況者;a.胸部CT檢查示病變明確，有明顯肺大皰者;b.自發(fā)性血氣胸者;c.雙側(cè)同時發(fā)作的自發(fā)性氣胸;d.胸腔閉式引流術后長期漏氣(≥7 d)且沒有明顯減輕，甚至加重者;e.自發(fā)性張力性氣胸者。③伴有巨大肺大泡患者［2］。④特殊職業(yè)者，如潛水員、空勤人員、野外工作者。⑤因氣胸導致精神緊張而影響工作、學習或日常生活者。禁忌證:①心、肺等臟器功能不全，一般情況差不能耐受手術麻醉者。②既往有胸膜炎、肺部感染或結核病史患者，結合X線等影像學檢查，考慮胸腔內(nèi)廣泛緊密粘連者。

3.2 降低手術費用 縫合切割器在肺大皰的根部進行切割和釘合是一種極佳的切除方法。它不但一次完成切割和釘和，極大地縮短手術時間，降低手術操作的難點，而且被切除后的肺組織表面較好地保持原有的形態(tài)，不會引起皺縮，最大限度地保留了肺的膨脹功能和潛能。但這種切除方式費用不菲，這也是它的致命缺點。如開胸手術一樣，在內(nèi)鏡下找出肺大皰，用直角鉗鉗夾肺大皰的根部，再過絲線或套索結扎肺大皰的根部，結扎肺大皰。這種方法對3 cm以下的肺大皰較適用，因其不會使肺表面形成明顯的皺縮而影響肺復張和肺功能，達到縫合切割器同樣的治療效果，而且經(jīng)濟實惠，較為適合我國國情［3］。在本組病例中，45例完全不使用一次性消耗材料，大大降低了住院費用。

3.3 胸膜固定術有效防止復發(fā) 電視胸腔鏡手術廣泛用于治療自發(fā)性氣胸，術后面臨的最大問題是有較高的復發(fā)率。復發(fā)的原因有3個:一是可能有殘留的肺大皰;二是術后胸腔內(nèi)形成的粘連帶在患者劇烈運動時因肺和胸壁相對不是同步運動而造成了粘連帶撕裂;三是忽略了使用自動切割縫合器的肺的外周部位發(fā)生了皰性及肺氣腫樣改變。消滅氣胸復發(fā)的可靠方法是胸膜固定術［3］。對年紀大的患者應行胸膜粘連術，粘連密度越高越好。但年輕的患者一般不主張行胸膜粘連術，以避免胸膜粘連引起的不適和預防日后出現(xiàn)肺部疾病需要手術時難以施行。對肺發(fā)育好、肺病變明確和固定的患者，只處理肺部病變即可，無需再做胸膜處理。但肺實質(zhì)發(fā)育或結構不佳，如肺表面很多彌散性肺大皰或肺極易破損，或肺表面的病變不明顯者，則需做胸膜處理。我們應用紗塊機械摩擦壁層胸膜，使之充血和變粗糙，少數(shù)病例在臟、壁兩層胸膜表面均勻地涂抹碘伏，使之粘連，達到胸膜固定的目的。這種方法好處有:①胸膜形成粘連后，臟、壁兩層胸膜的增厚不明顯，以后有其他疾病也容易處理。②紗塊和碘伏取材容易，價錢便宜。本組病例1例復發(fā)為殘留的肺大皰破裂所致，再次胸腔鏡下手術切除殘留的肺大皰，行胸膜固定術，隨訪18個月未復發(fā)。

總之，電視胸腔鏡手術治療自發(fā)性氣胸，具有創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛輕、并發(fā)癥少、療效確切、住院時間短、不影響美觀等優(yōu)點。可基本替代傳統(tǒng)的開胸手術，對彌漫性肺大泡患者酌情加做胸膜固定術可以減少術后復發(fā)。

［1］彭忠民，張林，張孟遠.胸部微創(chuàng)外科學.北京:軍事醫(yī)學科學出版社，2009:258.

［2］叢波，趙小剛，彭傳亮.胸部微創(chuàng)外科技術.濟南:山東科學技術出版社，2009:16.

［3］何建行.微創(chuàng)胸外科手術與圖譜.廣州:廣州科技出版社，2005:49，54，59.