大動脈轉位圍手術期的護理體會

王瑞霞 田培玲

完全行大動脈轉位是新生兒最常見的青紫型先天性心臟病，若不及時治療第一年的病死率90%［1］，大動脈調轉術(ASO)是目前首選的治療大動脈轉位的手術方式，而ASO手術難度大，操作復雜，對術者要求高，圍手術期的護理配合因此顯得重要。回顧分析2003年6月至2011年12月共68例動脈調轉術治療的D-TGA新生兒圍術期手術配合的體會報告如下:

1 臨床資料

本組男37例，女31例，年齡23 d(12 hr～4 m)，體重6.7 kg(2.5 kg～10.3 kg)，所有的患兒均行ASO，68例患兒圍手術期死亡16例，2例患兒冠脈血管條件較差，移植后出現心臟供血不足，術中見所支配供血區心肌顏色較暗;7例死于術后出血，可見吻合口、創面滲血;1例出現三度房室傳導阻滯，監護室起搏器治療9 d家人放棄治療;3例死于術后感染，抗生素均耐藥;3例室間隔完整的患兒，救治時間晚、低氧、心室重構，術后心功能差。余患兒未圍手術期均安全度過。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 家屬心理護理 術前與患兒家屬進行良好的溝通，以便減輕家屬精神上的緊張，消除對手術的心理恐懼，積極配合醫護人員完成手術;大動脈轉位是小兒先心病中較復雜的操作，盡管醫護人員竭盡全力，圍手術期的也有死亡，爭取家人精神上的理解。

2.1.2 術前護理 常規術前做好抗菌素的皮試;合理的補充營養;頭部備皮;術前4 h禁食禁水;吸氧以提高患兒血氧濃度(室間隔完整型大動脈轉位合并動脈導管的禁止吸氧，動脈導管的肌纖維因高氧的環境會收縮閉合，因此此類患兒應應用前列地兒維持導管的開放)，術前完成心外科常規的心臟檢查:胸片、心臟彩超、血尿糞常規，肝腎心功、血凝分析及心電圖檢查，觀察有無心律失常，以便術前術后的對比，調整患兒到最佳的手術狀態［2］。

2.2 術中的密切配合 大動脈轉位手術時小兒先心外科最復雜的手術之一，因此與主刀醫生的配合顯得尤為重要:①密切配合麻醉師的動脈穿刺、固定，以便檢測術中的血壓，為指導醫生提供患者的血壓資料。②配合麻醉師做好中心靜脈穿刺，固定，以便術中、術后補血、補液治療。③固定患兒的體位，包括頭部頭圈固定，臀部固定，防止壓瘡。④術前器械的準備，大動脈轉位手術需要的手術器械數量大、種類多，密切的手術配合，準確的器械傳遞，思維集中都可以提高圍手術期的護理質量。⑤準確的交班，交班時指向心外監護室的醫護人員準確的傳遞患兒圍手術期的信息:患兒手術的一般情況、動靜脈穿刺位置、強心藥的劑量、是否延遲關胸等。⑥術后患兒的轉運，術后從手術室到監護室特殊時期:患兒無自主呼吸，需要麻醉師手工的輔助，因此要檢查氧氣瓶中的氧氣的壓力是否合理，氣管插管是否牢固，并且密切觀察監護儀的數據:心率、血壓、氧飽和度。患者的護送在此過程中顯得十分重要。⑦心外監護室患者的交接，在搬運患者到監護床單元過程中，要密切注意氣管插管的位置，防止器官插管的脫落，而后詳細記錄患兒的交接時間及相應的手術記錄單。

2.3 術后護理

2.3.1 生命體征的監測和護理 ①鎮靜:避免患兒活動，適當合理的鎮靜劑的應用。②動脈血壓的連續監測，如血壓波形不準或變化較大，應考慮重新穿刺。③心率、血壓如變化過快，在排除強心藥物如:腎上腺素、多巴胺、米力農、艾司洛爾的不均勻進入后，應考慮心臟的壓塞，心功能差等原因;如出現心率過慢或Ⅱ度以上的房室傳導阻滯時，應告知醫生，考慮床邊臨時起搏器的安裝。⑤強心、利尿、擴血管藥物的應用:術后常規的腎上腺素、多巴胺、米麗農的常規應用和艾司洛爾、胺碘酮、普羅帕酮的必要時間的應用都對患兒圍手術期的安全度過有重要的意義［3］。⑤準確的監護記錄:監護記錄單的詳細記錄可以很好的幫助醫生明確患兒的詳細信息，進而給予合理的醫囑。⑥出/入量的詳細記錄:心外科術后常規嚴格控制出/入量，常規出量大于入量，以減少心臟的負荷，減少心臟做功，以促使患兒的心功能的回復。⑦呼吸支持，患兒術后回監護室接呼吸機可以保證患兒的氧供、減少消耗降低心臟的負荷。⑧血氣分析及電解質的分析治療，隨時監測血氣和電解質可以了解患兒內環境的變化，及時糾正，對挽救患兒的生命安全有重要的意義，可以做到早發現早治療。

2.3.2 病房的護理 ①吸氧、心電監護、記錄24 h出入量、及時觀察病情等醫護人員的護理。②與家人進行溝通交流，消除家人心理的對先心患者術后護理看護的緊張感，教會家人學會簡單的觀察患者病情的變化，經常與家人溝通。

2.4 出院指導 ①注意休息，防止患兒過度哭鬧加重心臟的負荷。②遵醫囑常規口服地高辛、呋塞米、氯化鉀。③定期隨診，保持與醫生的聯系，如有不適，及時隨診。

3 護理體會

大動脈轉位手術是小兒心外科最復雜的手術之一，術前的規范的檢查，術中的精細的操作，術后的監護治療對患兒的生命具有重要的意義。

［1］楊思源.小兒心臟病學.第3版.北京:人民衛生出版社，2005:235-243.

［2］晏馥霞，王宇紅，王嶸，等.完全性大動脈轉位矯治手術的圍術期處理.實用兒科臨床雜志，2009，24(12):951-953，961.

［3］Giardini A，Hager A，Lammers AE，et al.Ventilatory efficiency and aerobic capacity predict event-free survival With atrial repair for complete transposition of the great arteries.J Am Coll Cardiol，2009，53(17):1548-1555.