妊娠合并子宮肌瘤46例在分娩期的治療分析

丁麗

妊娠合并子宮肌瘤是一種常見的妊娠合并癥，子宮肌瘤在分娩期可影響子宮收縮致產程延長，阻礙產道導致難產和產后出血等并發癥;剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術，由于孕期子宮肌壁血運豐富，增加產時出血及手術難度，需要選擇合適的病例。本文對我院2008年1月至2012年1月收治的46例妊娠合并子宮肌瘤的孕婦在分娩期的臨床資料回顧性分析如下。

1 臨床治療

1.1 一般資料 2008年1月至2012年1月我院產科共收妊娠合并子宮肌瘤的孕婦46例，年齡23～42歲，平均30歲;初產婦25例，經產婦21例;合并妊娠高血壓病3例，糖尿病1例，乙型肝炎2例。

1.2 子宮肌瘤診斷時間 孕前B超檢查發現8例，孕期B超檢查發現29例，剖宮產時發現9例。

1.3 術中見子宮肌瘤所在部位 子宮前壁及宮體17例，肌壁間5例，混合7例，子宮后壁及宮頸5例，漿膜下1例。

1.4 妊娠合并子宮肌瘤產時處理 對產前B超診斷的宮體及宮底部》5 cm的肌瘤，無其他剖宮產手術指征者，給予陰道試產，嚴密觀察宮縮及產程進展，其中13例陰道試產，3例因宮縮乏力，及時改行剖宮產術，10例經陰道分娩，1例產后出血＞500 ml，用縮宮素及米索前列醇治療后好轉。對產前B超診斷妊娠合并子宮肌瘤24例的孕婦擬行剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術，術前備血，術中先行子宮下段剖宮產，娩出胎兒、胎盤，縫合子宮切口后，再仔細探查子宮肌瘤的位置、大小、數量，對漿膜下、子宮前壁及宮體的肌瘤行剔除術。方法:在肌瘤周圍注射縮宮素，先切開子宮肌層的假包膜，暴露肌瘤，用組織鉗鉗夾肌瘤，鈍行分離基底層，1號可吸收線連續逐層縫合，不留死腔;術中1例因為出血》500 ml，且肌瘤穿透宮腔，另1例為多發子宮肌瘤，經與孕婦及家屬溝通，術中行子宮次全切術;20例行肌瘤剔除。對剖宮產術中發現的9例子宮肌瘤，有4例行肌瘤剔除。其余5例瘤體小，未予處理。

1.5 子宮肌瘤病理檢查 21例為平滑肌瘤，3例為紅色變性，2例為囊性變。

1.6 新生兒情況 46例孕婦中3例為35～36周早產，早產兒阿氏評分正常，均轉兒科治療，余為正常新生兒。

1.7 產后情況 46例產婦中，除2例子宮切除外，產后常規應用縮宮素10 U、3 d，46例產婦均痊愈出院。

2 討論

2.1 肌瘤合并妊娠占肌瘤的0.5%～1%，占妊娠0.3%～0.5%，肌瘤小而無癥狀者常被忽略，肌瘤對妊娠及分娩的影響與肌瘤的大小及生長部位有關［1］。妊娠合并漿膜下或肌壁間小肌瘤＜5 cm，且無其他產科指征，一般經陰道分娩問題不大，若合并肌壁間大肌瘤或多發肌瘤即使末阻塞軟產道，分娩也應慎重，因為肌瘤影響子宮收縮，產后出血增加［2］。本組資料中，在選擇陰道分娩13例中，慎重選擇病例，并與孕婦及家屬溝通，產時嚴密觀察子宮收縮及產程進展，其中10例經陰道分娩，3例改行剖宮產術。

2.2 文獻報道 剖宮產同時行子宮肌瘤剔除與單做剖宮產相比，出血量無顯著增加，手術難度也無明顯增加，而且，可使90%單發子宮肌瘤和半數多發子宮肌瘤患者避免子宮切除，隨著醫療水平的提高，在充分做好術前準備的情況下，在剖宮產同時行子宮肌瘤剔除是安全可行的［3］。也有學者認為，并非所有剖宮產術中肌瘤剔除都是安全的，應嚴格掌握適應證，個體化對待是必要之前提，剖宮產術中應根據肌瘤的大小、部位、患者情況和技術條件而定，一般認為適用于以下情況:黏膜下肌瘤，帶或大部分突向漿膜下的子宮肌瘤，肌壁間肌瘤位于切口附近或是肌瘤剔除術后易于行子宮修補的［4］。在本組資料中36例妊娠合并子宮肌瘤剖宮產術中，其中行子宮肌瘤剔除24例，子宮次全切除2例，我們同樣認為術中仔細探查子宮肌瘤的大小、位置、數量、綜合評估孕婦全身情況及手術難易程度，在確保患者安全的情況下行肌瘤剔除，對宮頸及后壁的肌瘤不予處理，對多發肌瘤及年齡偏大者同時行子宮次切除。

2.3 剖宮產術中發現的子宮肌瘤，由于術前沒有做好充分準備或者沒有良好的與孕婦及家屬溝通，只處理在2～5 cm之間的易剔除的肌瘤。

妊娠合并子宮肌瘤產時的處理，無論選擇陰道分娩、剖宮產同時行子宮肌瘤剔除、單做剖宮產，都需要保證產婦和新生兒安全為前提。

［1］ 樂杰.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2009，31(1):272.

［2］ 王雁，王建六.妊娠合并子宮肌瘤的治療.實用婦科雜志，2007，23(9):521-523.

［3］ 劉曉巍，等.妊娠合并子宮肌瘤的手術要點及術后處理.中華臨床醫師雜志，2008，2(1):41-46.

［4］ 王伽略，楊孜.妊娠合并婦科腫瘤.中國實用婦科與產科雜志，2007，23:741-742.