124例剖宮產術中娩頭困難的原因分析及處理

金中紅

剖宮產術為產科最常見的手術，它可以避免自然分娩帶來的巨大痛苦，加上一些社會因素的誘導，我國近年來剖宮產率逐漸上升，術中娩頭困難的發生率也隨之上升，如果處理不當可導致母兒損傷。如果娩頭時間超過150 s，胎兒誤吸羊水及新生兒窒息發生率就會明顯增加［1］。娩頭困難還可造成子宮切口撕裂傷、毗鄰器官損傷、產時產后出血、子宮切口愈合不良等嚴重并發癥。本文對我院2009年9月至2011年9月剖宮產術中發生的124例娩頭困難病例的發生原因及處理措施做回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年9月至2011年9月共剖宮產1326例，其中發生娩頭困難的(指徒手取胎頭時間超過1 min［2］)124例，娩頭困難的發生率為9.35%，胎頭高浮49例，胎頭過低46例，切口相對過小9例，麻醉效果不佳12例，其他原因8例。

1.2 原因及處理方法 ①胎頭高浮:隨著選擇性剖宮產比例的增加，胎頭高浮所致娩頭困難也明顯增加。此時，一般處理方法是協助胎頭俯曲成接近于正常分娩機轉的屈曲位后娩出胎頭［3］。破膜后吸取羊水，助手下推并固定宮底，待胎頭枕骨達切口下方后，術者右手進入宮腔協助胎頭俯屈同時向上托胎頭，左手將腹壁及子宮切口的上緣向上牽拉，協助胎頭娩出。此法不能湊效時，可于子宮肌層注射2～5 u縮宮素，借助子宮收縮力促使胎頭下降，助手于宮底輕加腹壓，術者將腹部拉鉤置于子宮切口上緣內，左手輕輕下壓胎頭并向上提起子宮切口上緣，右手伸入宮腔借助杠桿原理將胎頭娩出。②胎頭過低:胎頭過低多為經過充分試產，胎頭下降至坐骨棘水平以下，胎頭與骨盆間隙小，造成胎頭困難。胎頭深陷致娩頭困難者，我院均采取腹壁及子宮縱切口，避免因子宮下段過薄而致子宮切口向下撕裂，術者用先向上提拉胎肩以便胎頭從盆腔解脫，助手經陰道上推胎頭，再行手娩胎頭。若胎頭下降過低，上推胎頭困難時，可行內倒轉加臀牽引助娩。③切口相對過小主要原因為產婦肥胖、子宮下段形成不佳、既往手術瘢痕組織彈性差、巨大兒常規切口相對較小、追求美觀使腹部切口過小等。根據上述情況選擇合適的切口。④麻醉效果不佳:新式剖宮產對麻醉的要求較高，麻醉效果不滿意則肌松效果差，腹直肌和前鞘不能有效松弛，限制了子宮切口的暴露，直接影響胎頭娩出。術中遇此情況，可部分剪斷兩側腹直肌，解除切口梗阻，迅速娩出胎兒。我院發生的12例麻醉效果不滿意者均為硬膜外麻醉，使用腰硬聯合麻醉的肌松效果均好。⑤其他原因:主要為胎頭頭位置不正、術者經驗不足、操作不熟練、術者與助手配合不默契等。

2 結果

本組124例剖腹產術中娩頭困難者，5例發生子宮下段切口裂傷，切口全部甲級愈合，9例發生新生兒輕度窒息，3例新生兒重度窒息，轉兒科治療后均痊愈出院。母兒均無并發癥出現。

3 討論

剖宮產作為母胎緊急狀況下的急救措施、陰道生產之外的補救分娩方式，已經是產科非常基本的手術，也是世界范圍內婦女們接受的最普遍的手術［4］。其目的是母嬰安全，尤其是胎兒安全，并力求把母嬰損傷等并發癥降到最低。而剖宮產術中胎頭娩出又是手術的關鍵步驟，如果處理不當就會導致母嬰損傷。近年來，隨著剖宮產率的增加，術中娩頭困難的發生率也在逐漸增加，如何降低術中娩頭困難的發生率及正確處理娩頭困難，降低母嬰損傷，已成為我們產科工作中的一大難題。娩頭困難的主要原因與胎頭高浮或下降過低、麻醉效果不滿意、切口選擇不正確、患者體態肥胖、術者操作不熟練等因素有關。隨著選擇性剖宮產率的增加，胎頭高浮的發生率明顯增加，因此加強產前健康教育，嚴格把握剖宮產指征，減少一些不必要的剖宮產，可減少娩頭困難的發生率;對于陰道試產者，應嚴密觀察產程，及時發現及處理產程異常，胎頭深嵌多已經過充分試產，容易造成胎兒產傷及子宮切口撕裂，引起難以控制的出血［5］，要盡量避免因過度試產而造成的胎頭深嵌所致娩頭困難;麻醉效果不佳時，可取腹壁縱切口，以便于順利娩出胎兒，腰硬聯合麻醉，起效快，肌肉松弛良好，可減少切口梗阻所造成的娩頭困難;加強責任心，術前認真評估，若估計胎兒巨大、產婦腹壁肥胖及腹壁瘢痕彈性差者應適當延長切口，估計子宮下段橫切口娩出困難者，應行子宮下段縱切口，切忌單純追求美觀，而造成娩頭困難。術者擁有良好嫻熟的手術技巧、及助手的默契配合也是手術成功的關鍵。

綜上說述，只有嚴格把握剖宮產指征，嚴密觀察產程，選擇適當的手術時機，術前充分評估，選擇合適的切口，良好的麻醉，擁有嫻熟的手術技巧，助手的默契配合，細致耐心的工作作風，沉著冷靜的應變能力，才能有效降低剖宮產術中娩頭困難的發生，減少母嬰并發癥的發生，最大限度的保證母嬰安全，提高產科質量。

［1］田孝昆，劉元姣.實用婦產科手術損傷學.北京:科學出版社，2000:323.

［2］周立巖，江桂玲.剖宮產術中胎兒娩出困難臨床分析.中國婦幼保健，2008，23(36):5160-5162.

［3］Hemakr-Johanson R.Techniqes for perfoming caesarean section.Bese pract Res Clin Obstet Gynaecol，2001，15(1):17-47.

［4］馬玉燕，高凌雪，李樺.新式剖宮產術中娩頭困難的處理技巧.中國實用婦科與產科雜志，2008，24(10):734-736.

［5］張桂專，朱春花.剖宮產娩頭困難與子宮切口選擇臨床分析.醫學創新研究，2006，3(6):83.