雙胎合并妊娠期肝內膽汁淤積癥13例臨床分析

杜潔 徐英芳

妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)是發生在妊娠晚期，少數發生在妊娠25周之前，以瘙癢及黃疸為特點的疾病，主要危及胎兒安全。而雙胎又屬高危妊娠，兩者并發對胎兒的危害更大，易引起早產、胎兒窘迫、死胎、死產，圍生兒死亡率增高。自2008年4月至2011年12月在我院住院的孕婦中雙胎合并ICP共13例，本文通過對13例雙胎合并ICP患者進行了回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者年齡20～35歲，發病孕周14～39周左右;初產婦12例，經產婦1例。既往均無ICP病史，無死胎死產史，無新生兒死亡史。并發妊娠期高血壓疾病2例，合并糖耐量異常2例，合并產前發熱:上呼吸道感染1例。建卡時發現膽汁酸升高2例。

1.2 診斷標準 B超檢查提示雙胎妊娠;在妊娠期出現皮膚瘙癢;總膽汁酸水平升高;肝功能異常，主要是丙氨酸轉氨酶和天冬氨酸轉氨酸輕度升高;可伴輕度黃疸，血清膽紅素輕度或中度升高;患者一般情況良好，無明顯嘔吐，食欲不佳，乏力及其他疾病癥狀，排除病毒性肝炎及肝膽結石、膽管阻塞及皮膚疾患。一旦分娩，瘙癢迅速消退，肝功能亦迅速恢復正常。

1.3 治療 13例都住院治療，左側臥位，吸氧(3～5 L/min)，30 min/次，2 次/d，自測胎動計數1 h，3 次/d，測胎心 3次/d，每日行胎心監護1次，其中3例足月者入院前有皮膚瘙癢，未就診，入院后查肝功能及膽汁酸升高，即刻行剖宮產終止妊娠，術后隨訪肝功能及膽汁酸均成下降趨勢，7例口服熊去癢膽酸500 mg，2次/d及多烯磷脂酰膽堿膠囊457 mg，3次/d，予能量支持治療(1次/d，7 d為1個療程，休息7 d后，再繼續)，3例在口服熊去癢膽酸500 mg，2次/d及能量支持治療時同時使用丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液(商品名:思美泰)1000 mg加入5%葡萄糖注射液500 ml中靜脈滴注，1次/d，7 d為1療程，休息7 d后，再繼續。不足月者分娩前予地塞米松10 mg靜脈滴注，4次/d，3 d。每周監測肝功、總膽汁酸及彩超，再決定治療方案或終止妊娠時間。終止妊娠:凡雙胎孕周達36周以上者一旦確診ICP及時終止妊娠。而34周＜孕周＜36周者若有產科合并癥或治療效差，瘙癢重、母血總膽汁酸居高不下或胎監提示異常者，在盡可能行促胎肺成熟的情況下并在孕周達35周以上剖宮產終止妊娠。孕周＜34周治療效差，瘙癢重、母血總膽汁酸居高不下轉上級醫院。

2 結果

13例ICP患者均有不同程度的皮膚瘙癢癥狀，予保肝治療降膽酸后4瘙癢癥狀明顯減輕或消失，鞏膜及皮膚黃染漸減退，膽汁酸漸下降，肝酶逐漸下降，除其中1例于孕35+3周早產順產外，余12例均在積極干預后剖宮產終止妊娠，2例新生兒轉兒科治療2 d，母嬰均治愈出院。其中3例因瘙癢癥狀無明顯減輕，膽汁酸下降不明顯，肝酶升高采取剖宮產，這3例中2例于孕35+3周手術終止妊娠。2例31～34周瘙癢癥狀無明顯減輕，膽汁酸下降不明顯，肝酶升高轉上級醫院，予電話隨訪，均于孕36周余采取剖宮產，母嬰均治愈出院。2例新生兒轉兒科治療2 d，母嬰均治愈出院。其中2例產婦產時出血偏多，行B-Lynch捆綁術。

3 討論

妊娠期肝內膽汁淤積癥是一種妊娠期特發性疾病，其病因目前尚不十分清楚，可能與雌激素、遺傳與環境等因素有關。妊娠期胎盤合成雌激素，孕婦體內雌激素水平大幅度增加導致膽酸代謝障礙、膽汁流出受阻、膽汁回流增加，肝小葉中區和毛細血管內膽汁淤積及膽栓形成，從而導致妊娠期肝內膽汁淤積癥的發生。同時肝臟中酶的異常可引起膽紅素代謝異常。高雌激素水平的多胎妊娠，ICP的發病率比單胎妊娠高5倍以上，對胎兒危害極大，流行病學資料表明ICP的發生有明顯的地域和種族差異，此表明遺傳和環境因素也與ICP的發生有關。

雙胎妊娠合并ICP患者圍生兒病率和病死率明顯增高。雙胎孕期應縮短檢查間隔，而ICP對胎兒危害嚴重，關鍵在于早發現、早診斷、早治療。一旦確診雙胎合并ICP，宜住院保肝支持治療，加強胎兒監護，必要時予促胎肺成熟，一旦胎兒成熟、治療后肝酶及膽汁酸仍進行性升高、皮膚瘙癢癥狀加重或監護中發現異常則及時終止妊娠以降低圍生兒的病死率。

［1］樂杰.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:147.

［2］豐有吉，沈鏗.研究生婦產科學.第2版.北京:人民衛生出版社，2011:137.