全胃切除空腸間置代胃術12例臨床應用體會

鄧玉江 孫華新 紀福

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，近來對原發病灶切除和淋巴結清掃范圍認識的提高，施行全胃切除的病例呈上升趨勢［1］。目前，全胃切除術是治療胃癌的一種重要術式，選擇合理的消化道重建方式，對預防和減少術后并發癥，提高患者的生存質量是極為重要的。為了使重建后的消化道更符合生理解剖，人們不斷地改進其重建方式。雖然消化道重建術式伴隨全胃切除術已有110余年的歷史，但至今尚無一種理想的重建術式被外科界公認［2］。我院于2008年10月至2011年03月采用全胃切除空腸間置代胃吻合術對12例全胃切除術的胃癌患者進行消化道重建，現對其療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者，男6例，女6例，年齡56～80歲，平均年齡67.3歲。胃底賁門癌2例，胃竇癌侵犯胃體10例。合并幽門梗阻2例，合并高血壓6例，合并高血壓、糖尿病1例。低分化腺癌5例，中-低分化腺癌1例，中分化腺癌6例。所有患者均行開腹胃癌根治術。術后TNM分期:IB期2例，Ⅱ期3例，ⅢA期4例，ⅢB期2例，Ⅳ期1例。

1.2 手術方法 全部病例均取上腹正中切口，常規行全胃切除術及按D2、D3行淋巴結清掃。消化道重建方式:在距Treitz韌帶下40 cm處橫斷一段長約30 cm的空腸及部分系膜，確保游離腸管血供良好，將游離腸管于結腸后提出，近端與食管行端端吻合(26 mm管形吻合器吻合)，再將游離空腸遠端與十二指腸殘端行端端吻合(28 mm管形吻合器吻合)，最后將近端空腸與遠端空腸做端端吻合(28 mm管形吻合器吻合)，完成消化道重建手術。

2 結果

術后12例均順利完成手術，術后恢復良好，無1例發生吻合口瘺，伴反流性食管炎1例。出院后隨訪8個月，患者感覺良好，食欲好，偶有平臥時反酸癥狀，無傾倒綜合征發生，體重恢復良好。血清營養學指標:術后8個月，血紅蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白、轉鐵蛋白指標處于正常范圍。

3 討論

隨著胃癌發病率的增高及對腫瘤生物學特性認識的提高，近些年，全胃切除術后消化道重建一直是研究熱點［3］。而全胃切除術后，喪失了胃，破壞了消化道的完整性和連續性，影響了食物的消化和吸收，從而導致了傾倒綜合征、反流性食管炎、滯留綜合征、營養不良和嚴重貧血等并發癥的發生，嚴重影響患者的生活質量。有一些研究文章認為，胃癌全胃切除術后不少患者并非死于癌復發，而是死于營養不良［4］。

胃癌手術后的消化道重建方式據統計有70多種手術術式，在術式選擇方面，始終存在著不同的見解和觀點［5-7］。理想的全胃切除術后消化道重建術式，一般認為應當滿足:①有一定食物貯存功能，使食物有一個合理的潴留時間，以避免全胃喪失后所致的無胃綜合征等。②具有良好的抗反流作用。③盡量符合正常的解剖和生理功能。食糜應經過十二指腸。④操作簡單，手術時間短，并發癥少。

食管空腸Roux-Y吻合術是目前廣泛應用的術式，但由于存在代胃功能差，食物排空較快，易產生傾倒綜合征。且十二指腸被曠置，食物不經十二指腸易致膽胰失同步化，而影響消化和吸收。1999年郝希山等［8］介紹的全胃切除連續性功能空腸間置代胃術(FJI)，該術式術后效果是比較好的，但手術過程復雜，時間長，不易理解和推廣。本組患者行全胃切除空腸間置代胃術后并發癥少，消化功能恢復快，生活質量明顯提高。此術式有如下優點:①手術簡單，易于掌握，手術時間短，且只有3個吻合口，術后吻合口瘺的幾率減少。②食糜通過間置空腸后經過十二指腸、空腸生理通道，可刺激十二指腸分泌促胰酶素和縮膽囊胰酶素，足夠的膽汁和胰液與同步的食糜充分混合，有助于食物的消化及胰島的分泌。③30 cm的間置空腸再加上十二指腸，且腸道順蠕動作用，使得十二指腸液不易反流至食管，避免了膽汁反流性食管炎和傾倒綜合征的發生，同時也建立了貯物功能。④游離空腸血運良好，愈合能力強，不易發生吻合口漏。研究發現，間置空腸能較好地維持食管下端括約肌的長度和功能，明顯降低術后反流性食管炎的發生率［9］。

總之，與其他常用代胃術式相比，空腸間置代胃術在各種并發癥的防治、患者營養狀態的改善上優明顯的優點，是一種值得推薦的消化道重建方式。且隨著吻合器的廣泛使用，空腸間置代胃術操作更加簡單，并發癥更少，更易于推廣。

［1］徐軍明，彭志海，李祖棟，等.胃切除術后非離斷式 Roux-en-Y消化重建的研究．中華胃腸外科雜志，2004，7(1):18-20．

［2］Chin AC，Espat NJ.Total gastrectomy:options for the restoration of gastrointestion continuity.Lancet Oncol，2003，4:271-276．

［3］宋天強，李強.全胃切除術后消化道重建方式的臨床研究．現代腫瘤學，2005，15:145-148．

［4］Shou zhu．Issues on gastric substitute after totai gastrectomy．General Surgery Clinic，1990，5:285-290．

［5］郝希山，李強，張忠國.胃癌全胃切除術后消化道重建的臨床研究．中華胃腸外科雜志，2003，6(2):89-92．

［6］郝希山，李強.胃癌全胃切除術后新型消化道重建方式的臨床研究．中國實用外科雜志，2001，21(7):424-425．

［7］李榮，羅成華.全胃切除術后消化道重建方式選擇與評價．中國癌癥雜志，2006，16(3):240-242．

［8］郝希山，尹健，柳建中，等.全胃切除術后五種消化道重建術的比較．中華外科雜志，1999，37(8):475-477．

［9］葉再元，張勤，余建法，等.連續性空腸間置在胃次全切除術消化道重建中的應用研究．中華胃腸外科雜志，2006，9(3):238-240．