誤診為消化系統疾病的急性腹痛原因分析

朱桂麗 王桂林

急性腹痛是一臨床常見疾病，其病因復雜，如診治不當常會造成嚴重后果，特別是非消化系統疾病以腹痛為首發表現時極易誤診。現對我院消化內科2006年7月至2011年7月曾誤診為消化系統疾病的以急性腹痛為首發表現的26例病例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例，男16例，女10例，年齡24～84歲，平均59歲。

1.2 臨床表現 上腹痛患者15例，全腹痛患者11例。其中伴胸痛2例，嘔血1例，胸悶，心慌2例，惡心，嘔吐6例，腰痛1例。所有患者根據病情給予相應輔助檢查，如血，尿，糞常規、生化、彩超、心電圖、胸腹部X線片、尿妊娠、CT等檢查。

1.3 診治經過

1.3.1 急性心梗3例:1例為82歲女性，以上腹痛伴嘔血入院，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、avF導聯呈ST段弓背抬高，心肌酶明顯升高，經搶救無效死亡。1例為67歲女性，僅表現為上腹部脹痛，心電圖示V1～V3導聯ST段弓背抬高，經溶栓后治愈。1例為76歲男性，有冠心病史，伴胸悶，心慌，心電圖示V1～V5導聯ST段弓背抬高，轉入心內科3 h后死亡。

1.3.2 急性主動脈夾層4例:均為男性，2例有高血壓病史，入院行胸腹部CT，彩超檢查診斷為急性主動脈夾層，有3例轉入心胸外科經保守治療后好轉出院，1例入院14 h后突然血壓下降，搶救無效死亡。

1.3.3 左下肺炎1例，為84歲女性，以上腹痛，納差入院，無發熱，咳嗽，咯痰，聽診左下肺可聞及濕羅音，胸部CT示左下肺炎，經抗炎治療后治愈出院。

1.3.4 糖尿病酮癥酸中毒7例:5例伴惡心，嘔吐，均有血糖升高，尿糖，尿酮體陽性，血pH值7.16～7.33，給予補液，胰島素治療后腹痛緩解。

1.3.5 帶狀皰疹2例:均在6～7 d后出現帶狀皰疹，給予阿昔洛韋治療后痊愈。

1.3.6 異位妊娠2例:均有不規則陰道出血，尿妊娠實驗陽性，腹腔抽出不凝血，轉外科手術后痊愈。

1.3.7 尿毒癥3例:伴納差，惡心，入院查腎功能后明確診斷為尿毒癥，經血液透析后癥狀緩解。

1.3.8 腹型過敏性紫癜1例:為年輕男性，查體發現雙下肢紫癜，尿蛋白(+)，給予糖皮質激素治療后癥狀緩解，確診為過敏性紫癜。

1.3.9 鉛中毒1例:有鉛接觸史，查血鉛及尿鉛增高，給予驅鉛治療后未再出現腹痛。

1.3.10 脊椎壓縮性骨折2例:1例為63歲女性，僅表現為彎腰時上腹痛，1例為82歲女性，伴有腰痛，轉動體位時腹痛加重，2例均無外傷史，行胸腰椎CT明確診斷后轉入骨科。

2 討論

腹痛為臨床常見病癥，涉及的疾病可遍及內外婦兒各科，急性發作者病因復雜，常常導致臨床的誤診漏診。

本組臨床資料顯示，本組誤診率最高的是糖尿病酮癥酸中毒7例(26.9%)，依次是急性主動脈夾層4例(15.4%)，急性心梗3例(11.5%)，尿毒癥3例(11.5%)等。確診疾病涉及多系統，分析其引起腹痛的原因可能為:①心血管疾病:心臟感覺纖維進入脊髓后，與上腹部傳來的感覺纖維共同聚合于同一神經元，經同一傳導途徑上傳，因此在發生心梗時，心臟感覺沖動傳入丘腦和大腦皮層后使患者產生上腹痛的錯覺［1］。心肌缺氧刺激迷走神經，反射性作用于消化道，致使胃腸道血液循環紊亂，胃腸道平滑肌痙攣而致腹痛。主動脈夾層近端剝離者疼痛位于胸前，遠端剝離疼痛常位于腹部、腰部或向下肢擴散［2］。因此在臨床上遇到患有高血壓的上腹痛患者尤其是老年人時，要及時查心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白、彩超、CTA等以排除急性心血管疾病的可能②下肺肺炎:胸腔臟器病變時常可刺激T7～L1神經，導致分布相應部位的腹部放射痛［3］。③糖尿病酮癥酸中毒:患者均有水電解質紊亂及酸堿失衡，引起胃腸道平滑肌運動障礙及自主神經功能紊亂，經補液和胰島素治療后腹痛消失。④帶狀皰疹:皰疹病毒由脊髓后根神經節侵入自主神經和迷走神經纖維時引起腹痛［4］。⑤尿毒癥:尿毒癥時由于胃腸黏膜糜爛或消化性潰瘍而出現腹痛，部分患者可合并上消化道出血，易誤診為單純胃炎或潰瘍。⑥過敏性紫癜:以腹痛為首發癥狀臨床少見，腹痛與胃腸道毛細血管以及內臟腹膜受累有關，癥狀重者可有便血。⑦鉛中毒:鉛可引起卟啉代謝障礙，抑制細胞中含巰基的酶，干擾植物神經或直接作用于平滑肌，導致血管痙攣，從而造成內臟缺血，引起腹絞痛［5］。⑧脊椎骨折:12對胸神經均通過同序列椎骨下方的椎間孔穿出，由于脊神經前方是椎間盤和椎體，當脊柱骨折和病變時，常可累及脊神經根，出現感覺和運動障礙。而腹部有脊神經分布，任何能刺激或壓迫T6～L1之間脊神經后根的病變，均可產生程度的腹痛。⑨其他:有停經史或月經不規則的婦女出現腹痛，同時伴有貧血、血壓下降，要行彩超、妊娠試驗以排除異位妊娠。

總之，臨床醫師對急性腹痛患者一定要有正確的診斷思路，不僅要考慮消化系統疾病，更要警惕非消化系統疾病可能。詳細詢問病史，認真查體，完善必要的醫技檢查，密切觀察病情變化，熟悉引起腹痛的各種原因，掌握診斷處理措施，對于減少誤診誤治具有重要的臨床意義。

［1］黃冬花.腹痛型急性心肌梗死誤診分析.海南醫學，2003，14(11):96-97.

［2］劉艷偉，李曉燕.主動脈夾層臨床表現及誤診原因探討.臨床急診雜志，2006，7(3):139-140.

［3］鄧明濤，鄧明浩.急性腹痛16例誤診原因分析.現代醫藥衛生，2002，18(9):803-804.

［4］劉金洪，宋輝.腰腹部帶狀皰疹誤診為急腹癥2例.中國現代醫藥雜志，2006，8(12):121.

［5］張文武.急診內科學.北京:人民衛生出版社，2001:553.