耳內鏡下經耳道鼓膜成形術臨床研究

王建成

鼓膜穿孔是臨床上常見疾病，常繼發于創傷及中耳炎后，對于陳舊性鼓膜穿孔，以及不能自愈的外傷性鼓膜穿孔，如無聽骨鏈及中耳其他疾病，并且咽鼓管通暢，可行鼓膜修成形術，它是一種恢復中耳生理功能、增進聽力、減少外耳道途徑對中耳的感染的最有效手段[1]。近年來我們在耳內鏡下經耳道用自體或異體顳肌筋膜，行內植或前內植后夾層法鼓膜修成形術，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取符合以下條件的成年患耳，側別不限:①單純外傷性鼓膜穿孔，中耳鼓室黏膜無明顯充血腫脹。②中耳炎患者干耳2個月以上經臨床及耳內鏡檢查確認為干性鼓膜穿孔，③咽鼓管和內耳功能良好。④聽閾＜45 dB，且為傳導性聾或以傳導性為主的混合性聾，貼補試驗陽性。

130耳中:男79例，女51例;年齡18～49歲，平均31.5歲。病程3個月至8年，平均4.2年。外傷性鼓膜穿孔89例，病程3個月至2年;中耳炎靜止期41例，病程1～8年。穿孔直徑2～6 mm，有殘余邊緣86耳;邊緣性鼓膜穿孔44耳。

1.2 手術方法

1.2.1 對穿孔面積小于2/3鼓膜的中等穿孔用內植法:患者仰臥頭側位，患耳朝上，常規術野皮膚消毒鋪巾，2%利多卡因加適量腎上腺素行耳部局麻，切取同側顳肌筋膜鋪平、晾干備用。或取保存于75%乙醇的同種異體健康人顳肌筋膜，用生理鹽水沖洗備用而可省去以上取筋膜工作。在外耳道骨與軟骨部交界處作耳內四點局麻，鼓室及殘余鼓膜處放置1%布楠氏液棉片行黏膜麻醉，采用耳內鏡一套，直徑為1.9 mm及2.7 mm兩種，角度分別為0°、30°，連接電視錄像系統，經外耳道導入耳內鏡，在電視監視下采用耳科顯微器械，首先搔刮鼓膜穿孔緣及其內側面約2 mm范圍，再填入明膠海綿小粒至與穿孔緣平齊，取備用的自體或異體顳肌筋膜修剪到大小合適，以內植法經穿孔植入鼓膜殘緣之下，與移植床緊密貼敷鋪平，外表面用明膠海綿小粒及一小段碘仿紗填塞固定。

1.2.2 對穿孔面積大于2/3鼓膜的大穿孔和穿孔邊緣幾乎無殘余鼓膜的邊緣性鼓膜穿孔用前內植后夾層法:在外耳道后壁距鼓環約5 mm處作半環狀弧形切口，用小剝離子插入切口將皮瓣剝起，直達鼓環，再由鼓膜后上方沿鼓溝向上，將鼓環和殘余鼓膜掀起，暴露鼓室，踢除鼓環和錘骨柄上的上皮。鼓室內填入適量的明膠海綿粒，內植入顳肌筋膜，將前份塞入鋪于殘余鼓膜下，后份夾在鼓膜上皮與纖維層、耳道皮瓣與骨壁之間。回復外耳道皮瓣，形成前內植后夾層法，其余方法同上。術后口服抗生素7 d，14 d回院撤除外耳道填塞物。

1.3 療效評定標準 顯效:鼓膜生長良好，聽力提高≥15 dB;有效:鼓膜生長良好，聽力提高＜15 dB;無效:鼓膜修補失敗，無成活。

2 結果

130耳術中無頭痛及眩暈癥狀，術后隨訪6月及以上，未出現耳鳴或原有耳鳴加重癥狀。其中顯效120例(92.3%);有效6例(4.6%);無效4例(3.1%)，總有效率為96.9%。其中應用內植法治愈82耳;應用前內植后夾層法治愈44耳。4耳失敗的直接原因是筋膜脫落(1耳)、筋膜移位(1耳)、感染(2耳)，其中3耳移植物為異體顳肌筋膜，不排除與移植物排斥反應有關;也不排除瘢痕牽拉過度造成再穿孔。

3 討論

國內外曾有過較多報道鼓膜成形手術的方法，常用的方法有燒灼法和顯微鏡下手術修補法。常用傳統的燒灼法費時，愈合率低;顯微鏡下修補，多數需行耳內或耳后切口，手術復雜和費時，且患者常須住院。而耳內鏡下經耳道鼓膜成形術是近幾年發展起來的新技術，我們在耳內鏡下經耳道行內植或前內植后夾層法鼓膜成形術，取得了良好的療效，并體會到了以下優點:①耳內鏡下手術創傷小，無需切口或僅在耳道內做小切口即可，可不住院，減少治療費用。②提供一個寬角視野，不用像顯微鏡下做手術那樣頻繁調焦和更改顯微鏡方向或患者的頭位，從而減少了手術時間。③視野明亮、清晰，更易看清與光軸相平行或某些隱藏的結構，而顯微鏡只能觀察與其光軸相垂直的結構;能較準確地切除鼓膜殘邊上皮、搔刮鼓膜內面制作創面，可窺及鼓室周壁、咽鼓管鼓室口等結構。④耳內鏡可與照相機和電視錄像系統連接，有利于教學和科研[2，3]。

綜上所述，雖然耳內鏡下鼓膜成形術的優點是顯而易見的，但耳內鏡也有不足之處:①由于一手持鏡柄，手術時只能單手操作，缺乏立體感，出血易污染鏡面，止血不方便。②耳內鏡管直硬，易損傷周圍組織同時阻礙手術器械的使用。而其不足可為術者的經驗所代償。本組報道的良好手術效果充分地說明了這一點。因此，耳內鏡下鼓膜成形術在某種程度上可以代替顯微鏡下鼓膜成形術，更可代替費時的燒灼刺激法，是一種簡單易行、安全有效的方法。

[1]區永康，鄭億慶，陳穗俊，等.耳內鏡在經耳道鼓膜修補術的應用.臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17(4):237-238.

[2]張英華，盛才華.耳內鏡下經耳道鼓膜成型術48例報告.中國內鏡雜志，2004，7(7):85-86.

[3]白廣平.耳內鏡下經外耳道鼓膜成形術26例報告.中國微創外科雜志，2005，5(3):232，238.