急性顱腦損傷并發應激性潰瘍出血臨床研究

魏少偉

應激性潰瘍，又稱為急性的胃黏膜病變(AGML)，為急性顱腦損傷后常見的并發癥之一，急性顱腦損傷后AGML的發生率在16%～47%左右，而且急性顱腦損傷的同時發生上消化道出血的概率為40% ～80%[1]。急性顱腦損傷并發應激性潰瘍出血主要表現為消化道的黏膜出現急性的缺血性壞死以及潰瘍出血，患者出現嘔吐或者經鼻飼管而抽出類似咖啡色的胃液、黑便等癥狀。應激性潰瘍出血多發生在顱腦損傷后的5～6 d內，而且80%的患者不會超過7 d，有些非常嚴重的患者在損傷后的24～48 h內就會發現胃液的潛血呈現陽性[2]。可見該病的病情發展相當迅速，而且病死率也相當的高，因此采取科學合理的治療措施，對急性顱腦損傷患者的搶救以及搶救成功率的提高都非常重要。我院對2011年1月至2012年1月所收治的86例患者的臨床資料進行了回顧性分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 86例患者均為我院2011年1月至2012年1月所收治，其中男72例，女14例，年齡18～76歲。所有患者GCS≤8分;其中閉合性的損傷有65例，開放性的損傷有21例;以腦的挫裂傷為主的有30例，以顱內的血腫為主的有42例，為原發性的腦干損傷的有14例。顱腦損傷后出現應激性潰瘍的時間多在受傷后的4 h～4 d，大多數在3～7 d范圍內出現應激性潰瘍。

1.2 方法 對于該病的治療，常規使用止血劑，如:甲氰米呱靜脈滴注0.8～1.2 g/d;傷后2 d要將胃管留置，同時將混合奶鼻飼，以加強患者的支持治療。經過確診后要加用洛賽克40～80 mg/d，用以抑制胃酸的分泌;在胃管內要注射云南白藥、凝血酶等藥物，在必要時還應該采取輸血治療。

1.3 統計學方法 經過相應的治療，所有患者中死亡17例，死亡率為19.8%。經過統計學的分析，有統計學意義。

2 結果

本組86例患者經過以上的治療方法，有17例死亡，死亡率為19.8%。其余的69例患者均經過治療后進食正常，而且胃液的潛血實驗也都呈現為陰性。均經過一段時間的治療后痊愈出院。

3 討論

3.1 發病機制 顱腦損傷后并發的應激性潰瘍，又稱為Cushing潰瘍，是由Cushing在1932年首先報道的，它是繼發于急性顱腦損傷的急性的胃黏膜的病變，有資料表明，其主要的發病機制為體液、神經促使胃黏膜缺血，激素的分泌增加，胃酸的分泌液也相應的增加。

3.2 誘發因素 凡是能夠引起全身的應激反應的狀況都有可能會加重或者導致應激性潰瘍。臨床上常見的原因有以下幾點:①對于傷勢比較重的患者，發生應激性潰瘍的情況較早且較容易發生。②并發泌尿系統的感染、肺部感染的患者。③低血容量的休克，常見于開放性的腦損傷以及復合傷的時候容易導致應激性潰瘍。④消化道出血的先兆經常是呃逆。⑤其他因素還包括:水和電解質的紊亂，腎功能的不全，有糖尿病、高血壓以及呼吸、消化、心腎等系統的疾患都是容易患病的因素。

3.3 預防以及治療

3.3.1 預防性的治療 預防性治療是處理應激性潰瘍的關鍵。消除應激因素以及及時且有效地治療原發性的損傷是預防應激性潰瘍出血的根本所在。同時要迅速地解除腦組織的受壓狀況，以降低顱內壓。其次對各臟器功能的支持治療也非常重要，以預防休克、感染以及內臟的其他并發癥，特別要注意預防肺部的感染。對于昏迷的患者要及早進行氣管切開術，使呼吸道保持暢通。第三在積極治療原發病的同時，對于黏膜病變的治療也相當重要。主要的方法有增強胃黏膜的屏障作用以及減少胃內的H+。具體措施有以下幾種:①早期進行胃管的留置，可以及時的發現出血，也可以早期進行胃腸給藥。②早期進行鼻飼流質食品，不僅可以促進排便，也可以控制胃液的pH在3.5～4.0之間，還可以促進黏液的分泌，加速黏膜上皮的更新，從而減少出血的機會。③有效地控制胃酸分泌。

3.3.2 應激性潰瘍出血的治療 如果應激性潰瘍發生出血，除了以上的預防措施以外，還應該給予以下的治療方法①對胃腸進行充分的減壓，以排空胃液，清除胃內的積血，對于胃液的pH值顯著降低的患者應該給予碳酸氫鈉溶液進行沖洗。②出血藥物的應用，如立止血、止血敏等。③應用質子泵的阻止劑-洛賽克，也是非常重要的，這種藥是一種酶的抑制劑，它可以進入到分泌小管，而轉變為有活性的復合物，從而起到抑制H+進入胃腔的作用[3]。它的抑酸作用非常強，經常用40～80 mg/d靜脈滴注，同時要停止使用對胃黏膜有損害作用的藥物，如非甾體類抗炎藥和糖皮質激素等。④胃鏡治療:對于經過藥物治療沒有有效的止血的患者，可以使用電凝止血或者胃鏡激光。⑤手術治療:雖然我們所收治的患者沒有因為大出血而進行手術，但是對于經過保守治療無效的患者或者發生穿孔的患者都可以考慮進行手術治療。⑥支持治療:如輸血，提供充足的熱量，對低蛋白血癥進行糾正，使胃黏膜修復，都可以提高患者的生存率[4]。

[1]張鑫，李洪波，關銳，等.顱腦外傷致應激性潰瘍52例臨床分析.內蒙古醫學院學報，2008，30:12-13.

[2]樊蕙.重型顱腦損傷并發應激性潰瘍的原因及護理對策.華夏醫學，2005，18(5):758.

[3]劉興華，孫戈新，鄭凱，等.重型顱腦損傷并發應激性潰瘍出血58例治療分析.中國誤診學雜志，2007，7(18):4337-4338.

[4]王琳，趙路毅，韓俊峰，等.顱腦損傷后應激性潰瘍46例分析.中國煤炭工業醫學雜志，2009，12(2):254-255.