重癥急性胰腺炎42例非手術治療體會

劉華漢

重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatiti，SAP)是急性胰腺炎伴有臟器功能障礙或出現壞死膿腫或假性囊腫等局部并發癥，或兩者兼有的疾病，具有發病急、并發癥多、治療難度大、病死率高的特點[1]。目前SAP以早期非手術綜合治療為主，我科于2007年6月至2011年12月應用非手術綜合治療重癥急性胰腺炎，取得了較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例SAP患者中，男28例，女14例;年齡22～78歲，平均48.5歲。病因:膽源性31例，暴飲暴食及高脂飲食7例，酒精性2例，不明原因2例。入院時發生休克6例，心功能不全8例，合并慢性肺疾患11例，腎功能不全5例，高血壓8例，糖尿病5例。診斷均參照2002年全國胰腺疾病學術會制定的“中國急性胰腺炎診治指南(草案)”[2]。

1.2 非手術治療方法 對所有患者均采取個體化治療，入院后給予住內科監護病房，臥床休息，吸氧，生命體征監測，定期腹腔測壓和測量腹圍，記錄24 h入出水量，病情嚴重合并呼吸功能衰竭的行呼吸機輔助呼吸監測生命體征，注意神志情況，另外需監測血常規、血淀粉酶、腎功能、電解質、血糖、血氣等。禁食水、胃腸減壓及營養支持，胃腸減壓可以減輕腹脹，減少胰酶和胰液的分泌，可先行全腸外營養，待患者腹脹緩解及排氣后行腸內營養。藥物給予靜脈滴注0.5 g西咪替丁，2次/d;皮下注射善得定0.1 mg，3次/d;靜脈注射抑肽酶，前 2 d每日注80000～120000 U，逐漸減小用量。抗休克、補液、維持電解質和酸堿平衡。預防感染:早期選擇抗生素要挑選能夠高效廣譜能透過血胰屏障的，以后可通過菌培養與藥敏結果來降低抗菌覆蓋面來轉入目標性的治療;在營養支持方面，要采用三個階段序貫性營養支持，用中藥大承氣湯。

2 結果

42例中30例(71.43%)治愈，8例(19.05%)好轉，總有效率為 90.48%，轉為手術治療2例(4.76%)，死亡2例(4.76%)，其中死于多器官功能障礙綜合征(MODS)1例，死于急性呼吸窘綜合征(ARDS)1例;住院時間8～42 d，平均18.3 d。無1例形成腹腔繼發膿腫，無急性期手術病例。3例假性胰腺囊腫形成，半年后經手術治療痊愈。

3 討論

急性重癥胰腺炎(SAP)是急性胰腺炎中病情危重且病死率較高的一種類型，主要表現為胰腺壞死、細胞因子激活、全身炎癥反應綜合征(SIRS)及多器官功能障礙綜合征(MODS)，病死率可達30%左右[3]。早期手術難以徹底清除壞死組織，并增加術后感染機會，加重肝功衰竭;故對合并ARDS、休克的 SAP患者應早期行內科治療[4]。并且應貫穿SAP整個的治療過程中，既能單獨應用，又能當做手手術前后的基礎治療。常用方法如下。

3.1 禁食，胃腸減壓 既能使腸內的積氣積液解除，對嘔吐、腹脹、腹痛的癥狀起到緩解作用，又能避免胃酸與食物刺激十二指腸分泌腸液，進而減少酶對胰腺自溶的作用，促使了受損胰腺的組織修復。

3.2 抗休克，液體復蘇是SAP治療的重中之重在 SAP的急性反應期，SIRS所引起的系統毛細血管滲漏綜合征(SCLS)，并導致液體的分布異常。機體的有效循環量銳減，血流動力學出現紊亂，各臟器微循環灌注不良。從而引起 MODS的發生[5]。因此，快速擴容，積極的抗休克治療，腸內外的營養支持，水電解質和酸堿平衡的維持，這不僅有助于機體的正常能量需要，還有利于機體的損傷修復。

3.3 解痙止痛 SAP疼痛刺激會使呼吸加快、減少肺通氣量，對肺功能造成阻礙而且增加了靜脈血栓形成危險，還能導致或者加重休克，導致胰-心反射，進而發生猝死。所以止痛要做到有效、迅速。通常用阿托品、654-2與杜冷丁或者異丙嗪合并肌內注射，其效果很好。

3.4 抑制胃酸與胰腺分泌 使用質子泵抑制劑或者 H2受體阻滯劑用來使胃酸對胰腺分泌刺激減少，盡肯能早的用生長抑制14肽施他寧與8肽奧曲肽。

3.5 聯合使用有效的抗生素 目前臨床資料證明致使致SAP死亡的最主要的原因是革蘭陰性菌為主要的腸道菌群引起胰腺與它周圍組織的感染[5]。所以SAP患者一旦確診，就該預防性的聯合應用抗生素。主要可以使用碳青霉烯類、第三代頭孢菌素聯合替硝唑、甲硝唑和奎諾酮類等。能夠在胰腺中形成進行有效治療的濃度，從而有效的抑制引起胰腺感染常見病的原菌。

3.6 激素應用在 SAP患者治療中，糖皮質激素短期的大劑量使用能夠使中毒癥狀改善、使呼吸困難得到緩解，從而使心臟損害減輕等，但是一定要和抗生素一同使用，從而免感染擴散。

3.7 血液凈化治療 該治療能夠使SAP患者單核細胞功能得到改善，重新建立機體的免疫系統內穩定，使促炎因子清除，血液動力學穩定，以防止MODS。

3.8 中醫中藥 有擴張、收縮微血管作用的中藥如中藥丹參、山莨菪堿等的，這些藥物能夠對微循環進行改善，促使血流量加速，胰腺血液灌注得到提高，使抗血小板凝集與抑制血栓素產生等功能。

3.9 內鏡治療 這主要采用十二指腸鏡進行行Oddi括約肌切開取石抑或進行鼻膽管的引流，能夠解除Oddi括約肌痙攣或者狹窄，促使膽汁返流減少，這對于膽源性的胰腺炎是非常有效的。

總之，重癥急性胰腺炎在不同的病因，不同的時期而有不同的治療方案，不應一味的強調單一治療，必要時可轉外科手術治療，應視具體情況而定，要遵守在綜合治療前提下采取個體化的治療方法的原則，視患者的具體病情而定，根據病程的不同階段做出恰當的處理。

[1]張越新.重癥急性胰腺炎20例治療體會.浙江中西醫結合雜志，2011，21(1):45-46.

[2]中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學，2004，4(1):35-38.

[3]魯潤鵬，韓志鵬.急性重癥胰腺炎的發病機制及治療進展.國際醫藥衛生導報，2009，15(7):119-121.

[4]廖潤坤.重癥急性胰腺炎的內科治療體會.山東醫藥，2011，51(5):23.

[5]謝昌明，郭招生，盧星文.重癥急性胰腺炎的內科綜合治療.中國當代醫藥，2011，18(4):155-156.