患者轉運途中發生墜床1例護理失誤分析

梁穎

1 病例資料

患者男，48歲，因突發神志不清，重度喘憋，口腔內大量血沫，于夜間8時50分急診來我院。入院時觀察患者面色青紫，體質肥胖，由家屬背入搶救室。經內科急診醫生初步診斷搶救后，遵醫囑將患者轉往心內科住院治療。負責轉運的導診護士考慮患者體質肥胖，呼吸困難，且在轉運途中患者需要吸氧和靜點，于是選擇平車作為轉運工具。轉運途中，護士位于平車左前方指導路線，并按壓氧氣袋，平車護欄兩側各有2名患者家屬陪護，內科急診醫生位于右側車尾部，指導患者家屬注意安全，由于患者病情危急，呼吸困難，為爭取搶救時間，運送速度較快，在途經走廊轉彎處時，左側護欄被一名患者家屬無意間松開，導致患者從平車左側發生墜床。

2 原因分析

2.1 轉運工具選擇不適當，當班護士對轉運技術掌握不全面，缺乏培訓和工作經驗，接診此類重度喘憋，且體質肥胖的患者，平車并非為最理想的轉運工具。

2.2 護士對患者可能發生墜床的危險，未能引起足夠的重視。本文中患者由于呼吸困難，在平車轉運途中，采取坐位側身于家屬懷中，加之運送速度較快，護士應當考慮到患者有可能發生墜床，卻未能引起足夠的重視。

2.3 科室管理者對轉運護士和轉運技術的安全監管不到位，致使負責轉運的護士參與患者安全管理的意識淡薄[1]。本次案例暴露出護士在工作中忽視對患者的安全管理，所以，護理安全防范措施不到位是導致墜床事件發生的根本原因。

3 討論

3.1 加強對護士轉運技術安全性的培訓，指導護士通過總結工作經驗，重視轉運途中對患者的安全管理，并應根據患者的病情，合理的選擇轉運工具，本次案例中如果選用輪椅運送法，則大大降低了墜床的風險性。護士應掌握適宜的運送速度，特別是轉運危重患者時，護士應保持清醒的頭腦，不能受家屬情緒的影響而產生慌亂焦慮的情緒，從而擾亂了正常的工作思路。

3.2 及時評估患者可能發生墜床的風險指數，對風險系數高的患者，要做好全程陪同，必要時多增加一名護士護送，以確保患者的轉運安全。

3.3 轉運患者過程中，護士應該履行告知義務，提醒患者及家屬注意運送安全，不可輕易松解運送工具的保護裝置，配合醫護人員共同防止患者墜床或跌倒。

3.4 為確保患者轉運安全，必要時可采取保護性約束，科室常備平車，輪椅專用約束帶，但在使用前應與患者家屬進行充分的溝通和解釋。

通過本次案例，使全科室護士提高了對患者安全管理重要性的認識，督促科室完善了護理安全管理制度，全科護士引以為戒，吸取教訓，認真總結經驗教訓，提高了保護患者的安全意識，保證護理安全。

[1]吳冬妹.ICU患者轉運中的危險因素及防范措施體會.中國誤診學雜志，2010，05.