老年急性梗阻性化膿性膽管炎的診治(附32例報告)

賈彥春

老年急性梗阻性化膿性膽管炎是臨床上常見的急危重癥，起病急，病情發展兇猛，搶救治療不及時，死亡率很高。我院從2006年4月至2011年9月共收治32例老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例中，女14例，男18例。年齡63～84歲，膽總管結石并感染24例，肝膽結石手術、膽總管引流術后，膽總管狹窄并感染5例，十二指腸乳頭腺癌并膽總管下端梗阻感染3例。

1.2 診斷標準 病例均有右上腹痛，寒戰、高熱(39℃ ～42℃)，黃疸、低血壓，伴有神經精神癥狀，白細胞增高16～32×109/L，B超、CT示膽總管擴張，肝內膽管擴張或膽總管、肝總管結石，肝內膽管結石、或有一胰頭腫塊，膽總管下段顯示不清。

1.3 治療方法 非手術治療:①聯合使用足量有效的廣譜抗生素。②糾正水、電解質紊亂。③恢復血容量，改善組織器官的灌流和氧供，糾正休克，使用腎上腺皮質激素、維生素，必要時使用血管活性藥物;改善通氣功能，糾正低氧血癥等。④對癥治療:降溫、支持治療、吸氧等。手術治療，力求簡單有效。一般采用膽總管切開減壓、T管引流。但要注意仔細探查膽管。充分解除膽管梗阻。膽囊病變多為繼發，一般不做急診切除，

2 結果

9例非手術治療，治愈7例，死亡2例，24例手術，治愈21例，死亡2例。

3 討論

3.1 老年急性梗阻性化膿性膽管炎發病急驟、進展迅速、病情危重，嚴重威脅患者的生命，早期診斷、及時手術是治療成敗的關鍵。臨床上診斷主要根據病史、癥狀、體征及一些輔助檢查手段，多數患者診斷不困難，但部分患者尤其老年患者臨床癥狀并不典型，且合并癥較多，反應差，往往容易誤診，延誤治療，是臨床最為常見的教訓。

3.2 老年急性梗阻性化膿性膽管炎常伴有高熱、脫水、電解質紊亂、肝功能不全、中毒性休克等。適當的積極抗感染、抗休克、糾正水電解質等全身性的治療是改善患者的情況并為手術治療前作準備很有必要，也是手術安全、成功、減少術后并發癥的關鍵，部分患者也可經過以上緊急處理后短時間內病情趨于穩定、血壓保持平穩、腹痛減輕、體溫下降、精神狀況穩定、全身情況好轉、渡過急性期，再擇期施行手術。但是，老年急性梗阻性化膿性膽管炎是一種非常嚴重的疾病，隨時可因病情的急驟發展而猝死，因此，這種患者必須認真對待，做好密切動態觀察和急診手術的準備。若經過緊急措施，在短時間內病情未能穩定、血壓仍不能維持、腹痛癥狀不緩解或有中毒性休克先兆的要立即采取搶救性急診手術，過分延長非手術治療時間反而會加重肝實質的損害，甚至導致MSOF等不可逆的損害。本組有1例因家屬顧慮重重，延誤手術時機，導致術后出現MSOF，經積極搶救無效于手術后第4天死亡。有1例因年齡大，要求保守治療而放棄手術，于入院后第3天病情惡化經搶救無效死亡。

3.3 急性梗阻性化膿性膽管炎患者的手術治療，以解除膽道梗阻、充分引流出淤滯在膽道內的膽汁和膿液、減輕肝實質的損害、控制感染和搶救休克為目的。根據患者的全身情況，為求簡單、有效，但手術時必須注意解除引流口以上的膽管梗阻或狹窄，引流管的一端或一臂必須放在梗阻膽管的近端，使引流通暢，對比較復雜的、有加重病情或對患者創傷大的手術應盡量避免。原則上不做膽囊切除術，因膽囊病變多為繼性。

3.4 術后并發癥常見有手術出血(傷口出血、膽管出血、應激性胃潰瘍出血)、膽瘺、感染(傷口感染、肺部感染、泌尿系感染、腹腔感染等)、肝腎功能不全、低蛋白血癥等。MSOF是急性梗阻性化膿性膽管炎的嚴重并發癥，及導致死亡的主要因素。在老年急性梗阻性化膿性膽管炎時，膽道高壓及內毒素的破壞，使肝細胞膽血屏障破壞，大量毒素進入血液循環所致。因此，臨床上把握手術的時機、手術方式的同時應給予大劑量有效的抗生素及合理的維生素，預防肝昏迷的發生，同時密切監測肝、腎功能，有條件的放置ICU病房，密切觀察，早期發現并作出相應措施。

總之，對老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者的救治，必須積極及時地把握手術時機，力求簡單、安全、有效。同時，要有綜合全面的合理治療，提高老年急性梗阻性化膿性膽管炎療效，防治MSOF的發生。