兒童社區獲得性肺炎臨床診斷與放射線檢查

孫蓮順 宋子晶

兒童社區獲得性肺炎(CAP)是指無明顯免疫抑制患兒在院外環境或住院48 h內發生的肺深部的急性感染。CAP是臨床常見疾病之一，CAP對人群健康危害性大，CAP致病的病原微生物極其復雜，且不易檢出，臨床表現亦多樣化，難以推斷其病原，早期不易獲得病原診斷，抗生素的選擇上受到一定的限制，越來越受到人們的關注。CAP的病原十分廣泛、復雜，包括細菌、病毒、支原體、衣原體、立克次體、霉菌、原生動物等，且隨地區、季節、年齡、人體免疫功能狀態而不同。

臨床診斷是治療疾病的先決條件，治愈疾病的前提，惟有作出正確的診斷、正確的治療才能進行。現代醫學各種臨床診斷手段均取得長足進步。過去未能發現的許多病例，在先進診查手段的互相配合下得到早期發現，其中放射線檢查在現代醫學診斷中占有舉足輕重的地位。近幾年放射線診斷取得了迅速發展，為臨床診斷作出了一定貢獻。就放射線診斷以及臨床診斷及兩者的關系進行論述。

1 應遵循循證醫學的發展，科學診斷、科學治療

1.1 循證醫學的三個組成部分是“證據、醫生、患者”［1］。循證醫學的本質特征是“臨床醫學隨著醫學模式由生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變;臨床醫學模式也從經驗醫學(關心個體、因病施治、以治療為主)向循證醫學(關心群體、防治危險因素、以預防為主)轉變”。

1.2 結合醫學知識和臨床經驗，再經過綜合、分析、推理對所獲得的有關健康狀態和疾病本質的判斷。診斷的目的是為了防治疾病，使患者恢復和增進健康。診斷能否正確取決于檢查是否周詳、準確，思維過程是否符合疾病本身的發展進程。

2 兒童社區獲得性肺炎常見病原是由細菌、病毒、支原體、衣原體等，還要注意病原體混合病毒感染。

2.1 病毒感染占有重要地位，尤其在嬰幼兒社區獲得性肺炎起始階段［2］。常見有呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。單純病毒感染可占小兒社區獲得性肺炎14% ～35%，病毒病原的重要性隨年齡增長而下降。

2.2 常見細菌病原包括肺炎鏈球菌(SP)、流感嗜血桿菌(HI，主要是 b型)、金黃色葡萄球菌(SA)和卡他莫拉菌(MC)，此外還有結核分枝桿菌、腸桿菌科細菌以及百日咳桿菌等。肺炎鏈球菌是出生后20 d各年齡期小兒社區獲得性肺炎的首位病原菌，流感嗜血桿菌主要見于3個月～5歲小兒，而腸桿菌屬、B族鏈球菌、金黃色葡萄球菌多見于6個月以內小嬰兒。

2.3 非典型病原體如肺炎支原體(MP)、肺炎衣原體(CP)、沙眼衣原體(CT)和嗜肺軍團菌(LP)是小兒社區獲得性肺炎的重要病原。肺炎支原體是5～15歲兒童社區獲得性肺炎常見病原，約占10%～30%以上，兒童社區獲得性肺炎混合感染率約為8% ～40%［2］，年齡越小，混合感染的幾率越高。混合病毒感染多見于嬰幼兒;而細菌混合非典型病原體感染則多見于年長兒。年齡對小兒社區獲得性肺炎病原是最好的提示。

2.4 社區獲得性肺炎臨床指征有發熱、吸氣性凹陷和(或)呼吸頻率增快、呼吸困難和喘鳴［2］。其中，呼吸增快對經放射學診斷為肺炎的患兒敏感性(74%)與特異性(67%)最高。對新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，發熱38℃及以上，應引起足夠的重視。

3 在臨床工作中，必須重視診斷，尤其是早期診斷

3.1 只有盡早地診斷疾病，才能得以及時的治療;延遲和錯誤的診斷必然會使疾病由潛伏狀態發展到出現臨床癥狀，由輕癥轉為重疾，由單一的病變發展成多種復雜的并發癥，甚至危及生命。診斷基本方法包括詢問病史、體格檢查、實驗室檢查以及放射線、心電圖、超聲、內鏡等其他檢查。其中實驗室檢查和放射線檢查的應用最為廣泛。放射線檢查由于教學和臨床工作的需要以及其自身的發展，已成為一門獨立的學科，并因其迅速的發展豐富了臨床檢查的手段，從而對一些早期的隱匿性疾病提高了診斷水平。

3.2 放射線檢查相當于臨床上的直接望診。普通望診只能看到人體各部的外形和表面變化，而放射線檢查則可看到內臟器官以及骨骼等的解剖結構與部分功能狀態。放射線檢查與病理檢查有相似之處，二者均可觀察人體結構和器官的變化，以了解其病理性質。但二者也有不同之處，如病理學除可觀察大體病理改變外，還能用顯微鏡研究細胞和組織結構，但病理學只能在離體器官和組織上進行觀察，卻不能研究活體器官;而放射線檢查卻能研究活體器官的形態和功能，從而通過觀察到的影像來推測其病理性質。放射線檢查與化驗檢查也不相同，后者是對所送標本進行客觀檢查，所得結果供臨床診斷參考;而放射線檢查則一般須提出具體的診斷意見。在做放射線診斷結論時，必須在系統、周密調查和對各種材料綜合分析后，才能提出正確的結論。

臨床醫生若忽略應做的體檢及必要的實驗室檢查，單純依賴放射線檢查來診斷，易得出片面的結論［3］，同樣放射科醫生單純憑放射線所見，而不結合病史、體檢和有關的化驗結果即作出結論，也是不全面的。正確的診斷必須尊重客觀，必須經過唯物辨證的思維才能得出。

［1］崔光彬，魏經國.循證醫學對放射科研究生培養的啟示.現代醫用影像學，2006，4(1):191-192.

［2］中華醫學會兒科學分會呼吸組，《中華兒科雜志》編委會.兒童社區獲得性肺炎管理指南(試行).中華兒科雜志，2007，2(2):83-90.

［3］張君倉.臨床診斷與放射線檢查的相互協調.中國社區醫師，2010，12(11):26-27.