冠心病合并心臟瓣膜病外科治療45例

朱佳龍 侯 量 尹來波 魏育濤 吳勇娟

(石河子大學醫學院第一附屬醫院心胸外科，新疆 石河子 832008)

冠心病合并心臟瓣膜病外科治療45例

朱佳龍 侯 量 尹來波 魏育濤 吳勇娟

(石河子大學醫學院第一附屬醫院心胸外科，新疆 石河子 832008)

冠心病;心臟瓣膜病;冠狀動脈搭橋;瓣膜置換;瓣膜成形

冠心病合并心臟瓣膜病是嚴重心臟疾患，病發率在14.5% ～26.0%〔1〕，手術耐受能力低，手術治療并發癥及病死率較高。因此，如何提高冠心病合并心臟瓣膜病患者的手術成功率，是目前心臟外科面臨的重要課題之一。本文擬回顧冠心病合并心臟瓣膜病患者行冠脈搭橋及瓣膜手術的臨床資料。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月至2011年8月我科冠心病合并心臟瓣膜病患者45例，其中男30例，女15例，年齡(60.20±8.60)歲，體重(64.30±4.70)kg。經冠狀動脈造影發現單支病變28例，其中20例用左側乳內動脈做血管橋，8例用大隱靜脈做血管橋;二支病變14例，8例用左側乳內動脈加大隱靜脈做血管橋，6例用大隱靜脈做血管橋;三支病變3例，1例用左側乳內動脈加大隱靜脈做血管橋，2例用大隱靜脈做血管橋。合并二尖瓣置換20例，主動脈瓣置換11例，三尖瓣成形2例，主動脈瓣+二尖瓣置換4例，二尖瓣置換+三尖瓣成形7例，帶瓣升主動脈置換+冠狀動脈口移植1例。瓣膜置換病例中1例用生物瓣膜，余均采用機械瓣膜。術中合并心房血栓清除術4例;術前合并陳舊性心肌梗死7例，高血壓21例，糖尿病12例，心房纖顫11例，室性早搏3例，慢性阻塞性肺病5例，慢性腎功能不全2例。NYHA分級心功能Ⅱ級23例，Ⅲ級18例，Ⅳ級4例。術前左心室射血分數為0.51±0.13。

1.2 手術方法 患者均在全麻、淺低溫體外循環下進行手術，常規胸骨正中切口，先取左側乳內動脈、大隱靜脈備用，如患者大于70歲或合并嚴重糖尿病，僅取大隱靜脈備用;全身肝素化，依據不同心內病變，選擇不同方法建立體外循環。阻斷循環，依據不同術式采取不同方式灌注冷含血停搏液，心表置冰屑局部降溫。二尖瓣病變者心臟停搏后先吻合橋血管遠端，再行瓣膜成形或置換，待開放主動脈后并行循環下吻合橋血管近端;主動脈瓣病變者，切開升主動脈，經冠狀動脈開口直接冷灌。術后1 w復查超聲心動圖。隨訪3個月。

1.3 統計學方法 利用SPSS13.0軟件包進行配對t檢驗和等級資料秩和檢驗〔2〕。

1.4 結果 術中主動脈阻斷時間80～170(平均125)min;體外循環時間120～230(平均175)min。術后常規使用硝酸甘油、多巴胺、鹽酸地爾硫卓，必要時應用硝普鈉、腎上腺素、胺碘酮。術后1 w心功能較術前提高，左心室舒張內徑(LVDD)為(51.71±2.61)mm，較術前(58.98±3.88)mm明顯縮小(P＜0.05)。術后3個月NYHAⅠ級11例，Ⅱ級24例，Ⅲ級10例，心絞痛癥狀與術前比較差異顯著(P＜0.05)。術后平均呼吸機輔助時間20 h，平均重癥監護室監護時間3.2 d。圍術期呼吸衰竭7例，嚴重心律失常8例，再次開胸止血1例，低心排綜合征7例，死亡3例。切除瓣膜組織石蠟病理檢查符合術中診斷。隨訪期間無死亡病例。

2 討論

冠心病是否合并需外科干預的瓣膜病，決定術式的不同，預后可能有所差別。冠狀動脈嚴重狹窄患者合并需要手術干預的心臟瓣膜病時，爭取同期手術處理〔3〕，同期手術有利于心功能恢復、避免心肌進一步肥厚。冠心病患者因冠脈狹窄可造成乳頭肌缺血性病變，如因乳頭肌功能不全導致中度及以下的心臟瓣膜關閉不全，通常僅處理冠脈狹窄問題;如果出現重度瓣膜關閉不全或心臟瓣膜嚴重脫垂，則具備同期手術指征〔4〕。冠心病合并心臟瓣膜病患者臨床癥狀表現時常不典型，這提示對有胸悶胸痛癥狀，有風濕性疾病、心血管疾病等危險因素的患者，要注意完善冠脈造影檢查，如患者憂慮侵入性檢查，則行冠脈CT檢查。文獻報道一組并發冠心病的心臟瓣膜病患者，同期施行心臟瓣膜手術+冠脈搭橋術，術后3年生存率明顯受益，且大大減少了術后心肌梗死的發生概率〔5，6〕。

雖然冠心病外科治療指征規定主干狹窄大于50%，主要分支血管狹窄大于70%可行手術治療，考慮到心肌再血管化的重要性，我科對冠心病合并瓣膜性心臟病的主要血管狹窄指征定為50%。術前超聲心動圖檢查左心室射血分數＜30%的嚴重心功能不全患者，如藥物改善心功能效果不明顯，可酌情考慮應用主動脈內氣囊泵，特別是曾經有心力衰竭史患者，除監測激活全血凝固時間外，若電解質紊亂，一并予以糾正后再行外科手術治療〔7〕。

冠脈搭橋術中確保吻合口通暢，橋血管不受擠壓是手術成功的前提。考慮乳內動脈橋比靜脈橋具有明顯的遠期通暢率〔8，9〕，我們對前降支狹窄常規采用左側乳內動脈橋。我科既往臨床實踐發現橈動脈橋極易痙攣，對年齡大于70歲或伴糖尿病患者，鑒于胸骨愈合之虞，橋血管均采用大隱靜脈。同期手術難度大，爭取縮短主動脈阻斷時間顯得尤為重要，而心表置冰屑在局部心肌保護方面的對比研究尚少見報道;如瓣膜功能矯正滿意、吻合口血流通暢，同期手術治療可取得較為滿意療效〔10〕。

1 姜勝利，高長青，李伯君，等.冠心病合并心臟瓣膜疾病的手術治療〔J〕.解放軍醫學雜志，2005;42(8):18.

2 馬松峰，喬 峻，木拉提，等.冠心病合并其他器質性心臟病的外科治療〔J〕.中國心血管病研究雜志，2006;4(12):918-20.

3 陳星權，麥明杰，鄭少憶，等.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病伴左心功能不全高危患者的外科治療〔J〕.嶺南心血管病雜志，2011;17(2):110-2.

4 麥明杰，陳星權，鄭少憶，等.冠心病合并重度缺血性二尖瓣關閉不全的外科治療早期療效分析〔J〕.南方醫科大學學報，2011;31(6):1072-4.

5 王元星，賀大璞，馮耀光，等.風濕性心臟病合并冠心病的同期外科治療〔J〕.中國動脈硬化雜志，2007;15(3):227-8.

6 Paparella D，Mickleborough LL，Carson S，et al.Mild to moderate mitral regurgitation in patients undergoing coronary bypass grafting:effects on operative mortality and long term significance〔J〕.Ann Thorac Surg，2003;76(4):1094-100.

7 俞 杉，劉曉橋，田 翔，等.冠狀動脈病變程度與左心室舒張功能的關系〔J〕.中國動脈硬化雜志，2005;134(4):505-6.

8 Malinowski M，Mrozek R，Twardowski R，et al.Left internalmamary artery improves 5-year survival in patients under 40 subjected to surgical revascularization〔J〕.Heart Surg Forum，2006;9(1):E493-7.

9 Berry C，Tardif JC.Coronary heart disease in patients with diabetes partⅡ:recent advances in coronary revascularization〔J〕.J Am Coll Cardiol，2007;49(6):643-56.

10 吳智勇，毛志福，王志維，等.心臟瓣膜病合并冠心病的外科治療〔J〕.臨床外科雜志，2005;13(1):60.

〔2011-09-17收稿 2011-12-23修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)

R541

A

1005-9202(2012)17-3827-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.117

侯 量(1980-)，男，主治醫師，碩士，主要從事心胸外科疾病研究。

朱佳龍(1968-)，男，主任醫師，主要從事心胸外科疾病研究。