晚期胃癌合并幽門梗阻的治療分析

文金 張道杰

幽門梗阻是晚期胃癌的嚴重并發癥之一，隨著人類平均壽命延長和診療水平的提高，胃癌伴有幽門梗阻的患者也日益增多，其病情復雜，治療棘手。我院自2006年以來共收治晚期胃癌合并幽門梗阻患者25例，占同期胃癌總數的5.2%(25/480)。結合臨床和文獻治療，就其治療結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男17例，女8例;年齡61～89歲，平均67.5歲;梗阻3 d至1個月;均有中上腹不適病史;有明確消化道潰瘍病史12例(12/25)，其中2年以上者7例，2年以內者5例;發病前均無胃癌明確診斷;均有不同程度的上腹脹、惡心、嘔吐、消瘦、乏力等癥狀，肛門停止排便15例，發展至肛門停止排氣6例;上腹部腫塊6例，左鎖骨上淋巴結腫大3例，其中低蛋白血癥16例，出現酸中毒、水/電解質平衡紊亂者17例;入院前行胃鏡、CT檢查，胃鏡均無法進入十二指腸腔，其中腫瘤位于胃竇9例，胃體胃竇6例;術前合并心肺疾病(高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病)11例，系統性紅斑狼瘡1例。

1.2 治療經過 全部患者經胃腸減壓，生理鹽水+慶大霉素洗胃，補充水/電解質，糾正酸堿平衡紊亂等內科治療3～7 d。術前對老年人胃癌患者應特別注意心、肺等重要臟器的功能，糾正貧血及低蛋白血癥，以增強患者手術耐受力［1］。手術方式:單純胃腸吻合術13例，胃造瘺術1例，姑息性局部腫瘤切除術9例，胃癌根治術(聯合臟器切除)3例。全部患者術中行腹腔溫熱灌注化療，方法:取42℃ ～45℃蒸餾水2500 ml加氟尿嘧啶(5-FU)1.5 g分3～4次灌洗腹腔，每次持續5 min。術后腹腔化療12例，靜脈化療11例。術后應在重癥監護病房(ICU)及時發現并處理好一些相關并發癥。對術后高血壓患者用硝酸甘油以微泵泵入能夠理想地控制血壓［2］。術后硬膜外置管止痛有利于患者咳嗽、排痰，改善呼吸功能。術后加強支持治療，合理使用腸外腸內營養。

2 結果

全組患者無手術死亡，住院時間15～34 d。隨訪25例，術后1個月死亡者2例，胃造瘺術1例，胃腸吻合術1例，均死于中毒性休克并發多系統功能衰竭。其余胃腸吻合術患者術后生存時間2.6～8.1個月，平均8.91個月。姑息性切除患者平均生存1.3年，胃癌根治患者平均生存2.2年。

3 討論

晚期胃癌占臨床胃癌的21% ～44%［3］。胃竇部癌腫由于腫瘤增大直接導致梗阻，或由于胃壁浸潤攣縮、癌潰瘍出血水腫等而導致幽門梗阻相當常見。由于患者進食困難，導致營養狀況極差，常有不同程度的脫水、酸中毒及水、電解質紊亂，本組中占68%(17/25)。幽門梗阻還可能促使胃癌擴散轉移，梗阻時間越長，發生擴散轉移的可能性越大，胃癌合并幽門梗阻超過1個月以上，絕大部分已發展為晚期，很有可能有遠處轉移［4］。外科手術是治療胃癌合并幽門梗阻最有效的療法，因此患者入院后應采取積極措施，給予胃腸減壓、輸液、糾正貧血、電解質紊亂和酸堿失衡，同時盡快行X線造影、胃鏡及病理檢查確診，積極作好充分的術前準備，以盡快手術。

凡是胃癌合并幽門梗阻者，應盡早手術治療，合理的手術術式至關重要。合并幽門梗阻的晚期胃癌患者大多失去手術根治機會，但對于生長于近幽門的胃竇癌，由于胃竇腔狹小，較小的腫塊即可引起梗阻，所以仍有根治可能，應盡最大努力采取根治手術。本組3例行根治性切除，平均生存時間2.2年，獲得較長的生存期。大多數學者主張［5］，對于心肺功能良好，全身情況允許，術中探查局部腫塊可以切除的患者，可行姑息性腫瘤切除術。對于胃角、胃竇較大腫塊，及胃其他部位腫塊引起的梗阻，在不能根治情況下盡可能做姑息切除，以改善患者的生活質量，為術后治療提供良好的條件，并且認為姑息性腫瘤切除手術要優于單純胃腸吻合術和胃造瘺術。本組患者通過術前綜合情況以及術中探查分析行姑息性腫瘤切除術9例，術后生存時間比單純胃腸吻合術明顯延長，術后生活質量也有所提高。由于胃癌的分化程度及其生物學特性的不同，一些病例在姑息性切除后配合化療、放療也可獲長期生存。術中對腫瘤局部情況應有清醒認識，腫塊不能切除的，為了解除梗阻，緩解癥狀，可行胃空腸吻合術，吻合口應遠離腫瘤，且應在胃的較低處，此術式至少能減輕患者痛苦，改善全身狀況和提高生存質量［6］。本組有14例因與肛門、胰、門靜脈、腸系膜根部緊密粘連而放棄姑息切除，行胃空腸吻合術和胃造瘺術。

手術后可輔以放、化療、免疫治療，延長患者的生存期，以防病程迅速進展患者全身衰竭而死亡。目前大多數學者認為晚期胃癌患者手術輔助化療有效，能延長生存期［7］。輔助化療包括腹腔化療、全身靜脈化療。全身靜脈化療不良反應多，合并幽門梗阻的晚期胃癌患者多為惡液質，較難難受。腹腔溫熱灌注化療是溫熱效應、低滲效應及化療藥物相結合并用的一種綜合方法，能夠提高腫瘤區域治療藥物的濃度，增加敏感性，并有效的降低全身不良反應，有靜脈化療不可比擬的優點［8］。本組全部手術患者術中灌注化療，未影響手術經過。術后腹腔化療12例，效果顯著，未見明顯不適。

胃癌合并幽門梗阻絕大部分為癌癥晚期，宜早期手術、合理治療。通過術前綜合情況以及術中探查分析選擇合適的手術術式，并結合化療，以減輕患者痛苦，改善其全身狀況及提高生存質量。

［1］翟剛，李強，張計平.老年胃癌患者圍手術期治療體會.腫瘤研究與臨床，2003，15(2):115.

［2］賈輝，許林.80歲以上老年食道、賁門癌的外科治療.實用老年醫學，2006，20(4):278.

［3］彭淑牖.晚期胃癌不要輕易放棄手術切除的機會.中國實用外科雜志，2001，21(4):400-402.

［4］高玉明，周厚達，胡東平.幽門梗阻的手術治療體會.安徽醫藥，2010，14(9):1064-1065.

［5］王舒寶.復發胃癌及晚期胃癌的外科治療.中國實用外科雜志，2000，20(5):587-588.

［6］何志國，馮福梅，白景珍.幽門梗阻34例診治分析.華北煤炭醫學院學報，2010，12(1):60-61.

［7］李留崢，何啟良，郭應華，等.晚期胃癌綜合治療36例體會.腹部外科，2001，14(3):282-283.

［8］何建苗，蒲永東，曹志宇，等.溫熱灌注化療及動脈插管化療在胃腸道腫瘤中的作用.中國普通外科雜志，2003，12(1):25-26.