臨床藥學服務的實踐體會及案例分析

殷衛(wèi)東 楊建剛 張 鵬

山東省臨淄區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，山東淄博 255400

臨床藥學服務的實踐體會及案例分析

殷衛(wèi)東 楊建剛 張 鵬

山東省臨淄區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，山東淄博 255400

目的 探討臨床藥師在臨床開展藥學服務的作用。方法 通過案例分析,介紹臨床藥師參與臨床查房指導患者合理用藥的過程和體會。結果臨床藥師以專業(yè)特長參與臨床治療,可提高藥物治療水平。結論 臨床藥師不僅要掌握豐富的藥學知識,還要有一定的醫(yī)學知識、臨床實踐經驗和溝通技巧,才能對臨床藥學服務產生更有益的影響。

臨床藥師；咨詢；案例分析

2002年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局在《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》中明確指出：醫(yī)院藥學部門必須從傳統(tǒng)的藥品供應模式向“以患者為中心”的藥學技術服務模式轉變[1]。本院臨床藥師利用自己的專業(yè)特長，深入臨床開展臨床藥學服務工作，積極探索臨床藥學工作模式。本文以具體的臨床實例闡述臨床藥師在藥學服務中發(fā)揮的作用。

1 臨床藥師的主要工作

①堅持下病房，及時解決用藥問題。在查房過程中，盡量掌握各種檢查及檢驗指標的臨床意義，解答用藥咨詢，參加危重病人病例討論，及時處理用藥方面的問題。

②解釋、指導某些輸液的配制。對某些藥物之間配伍不當造成輸液變色、混濁、沉淀等問題，及時負責解釋、解決。探討臨床新藥配伍，指導護士的輸液，減少配伍禁忌，努力做到合理用藥。

③收集藥物不良反應并及時反饋給臨床。對個別患者用藥后產生的皮疹、腹痛及神經、過敏癥狀及時收集，記錄上報并進行分析，提出改進意見。

④定期抽查門診處方和病室病歷，進行回顧性分析。每季度參加院內醫(yī)務科的醫(yī)療質量崗檢，就各科用藥情況進行通報，對不合理用藥進行分析。

⑤進行門診藥物咨詢，解答病人用藥疑問。當時不能解答的，留下聯(lián)絡方式，回來后，積極查找資料，相互討論，再以電話或E-mail形式告知病人。門診處方上，印有臨床藥學室的咨詢電話，隨時接受病人的咨詢。定期整理咨詢記錄，然后再以藥訊的形式反饋給醫(yī)生，提高門診處方的合格率水平。

⑥及時掌握藥品最新信息及國際用藥動態(tài)，國家藥品不良反應信息，每季度編輯《醫(yī)院藥訊》，向醫(yī)生、護士介紹新藥知識，院內用藥情況及近期藥敏實驗結果。

2 查房及咨詢的具體案例分析

①檢查處方。男，53歲，上感Tab-SMZco 0.5×100Sig：2.0 bid po 分析：此病人為老年病人，用磺胺藥，用量與劑量都欠妥當。復方新諾明，半衰期為10～12h，常用量為1d 2次，并且應首次加倍，用量一般不超過1周，1周以上建議測血象、腎功。因為磺胺藥主要經肝臟代謝滅活，形成乙酰化物后，溶解度低，易引起血尿、結晶尿及腎臟損害。另外，還有引起惡心、溶血性貧血、粒細胞減少，肝損害、腎損害和周圍神經炎等副反應[2]，對老年人更應慎用。

②查房。患者，男，36，肛周膿腫。用藥：頭孢哌酮/舒巴坦 2.0 qd分析：頭孢類僅頭孢曲松的生物半衰期稍長，半衰期為8h，一般感染可1日1次用藥。其他頭孢類如頭孢哌酮為時間依賴性抗菌藥，血漿半衰期僅為1h左右，1日1次，很難起到殺菌效果，反而增加耐藥性。故建議改為每日2次靜滴。

③門診護理咨詢。1.0g益莎林，溶于10%葡萄糖溶液中，變黃。分析：選用輸液劑不恰當。益莎林為注射用阿莫西林，阿莫西淋與葡萄糖輸液劑配伍，尤其是10%葡萄糖溶液pH值偏酸性，益莎林在酸性條件下易失活。因此，建議臨床更換液體，改善配伍，減少配伍禁忌的發(fā)生。

④藥歷。病人，女，55，由于慢性乙病毒性肝炎住院治療。注射，支鏈氨基酸250mL和復方丹參12mL，共滴。分析：支鏈氨基酸為復方制劑,有3種氨基酸配制而成。250mL中，含纈氨酸3.15g;亮氨酸4.125g;異亮氨酸3.375g。均為疏水性氨基酸。恰當?shù)陌被岜壤蛊溥M入體內后能糾正血漿中支鏈氨基酸和芳香氨基酸失衡，防止因腦內芳香氨基酸濃度過高引起的肝昏迷。

氨基酸作為蛋白質的最小單位，分子結構中含有氨基和羧基。一定的pH值使其具有一定的等當點。此種復方制劑中3種氨基酸的等當點分別為5.96、5.98、6.02。pH 為 5.5～7.5，滲透壓為382mOsm/L[3]。在其中加入別的溶液，尤其中藥制劑，極容易破壞支鏈氨基酸的恰當?shù)膒H值與等當點，使其沉淀或析出。加入別的溶液過多，還影響其中氨基酸的比例配比，使其作用減弱。

所以氨基酸應用時，一般單獨靜脈滴注，并注意水和電解質平衡。復方丹參為一中藥制劑，主要成分為丹參、降香。其中含有多種脂溶性的丹參酮類，水溶性的原兒茶酚醛和兒茶酚的衍生物。其pH值應為5～7之間。

3 體會與討論

目前，本院臨床藥師下臨床參與臨床藥學服務，在如下幾個方面起到一定作用：對ADR報告進行因果評定分析；實施重點科室查房，監(jiān)督用藥行為。指導護士使用藥品，促進合理用藥；提供藥學信息服務。在藥學服務實踐過程中，臨床藥師必須不斷更新自身的專業(yè)知識，在實踐中積累經驗，藥學服務才能更加完善。

[1]張全華.國內臨床藥學的發(fā)展現(xiàn)狀及其策略[J].衛(wèi)生管理，2007,11（4）：259-261.

[2]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[3]李奇，王翠麗，李春來.開展臨床藥學工作的體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2008,9（10）：152.

[4]侯改靈，陳光烈.H呼吸科臨床藥學服務的案例分析[J].World Health Digest,2008,5(1)：29-30.

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1672-5654（2012）04（b）-0107-01

2012-03-18）