地高辛與相關藥物并用血藥濃度變化及23例中毒病歷分析

劉喜堂 魏曉楠

(黑龍江省醫院 哈爾濱 150036)

1 臨床資料

23例均為住院患者,男性,17例；女性,6例,年齡43～76歲,平均61歲,其中＞60歲16例(占70%)。冠心病10例,風濕性心臟病9例,高血壓心臟病4例,心功能Ⅲ級12例,Ⅱ級11例；發生低血鉀1例,腎功能不全者3例。

2 診斷標準

在口服的過程中,出現惡心、嘔吐等胃腸道癥狀或新出現的心律失常,復視,Digoxine血濃監測＞2ug/mL者,經停用Digoxine并作相應處理好轉者,即診斷為中毒。

3 用藥情況

23例口服Digoxine劑量0.125～0.25mgd-1,其中15例因病情嚴重在用Digoxne時曾間接緩慢靜推過西地蘭0.2～0.4mg·次-1；或毒毛旋花子K0.125～0.25 0次-1。全部病歷均合并使用利尿劑如雙氧查尿塞,安體舒通,或速尿；其中合并卡托普利的12例；合并硫氮卓酮9例；異搏定2例；利多卡因1例；奎尼丁l例:生脈注射液1例；龍牡壯骨沖劑l例；抗生素如青霉素類、紅霉素類、四環素等有12例。

中毒發生時間和癥狀:發生在口服Digoxine后60～90d不等,平均21d。22例有胃腸道并癥狀,惡心、嘔吐、1例出現復視,23例均發生房室傳導阻滯,心律失常。

Digxine血藥濃度:2.10～4.70ug/mL平均(2.54± 0.95)ng·m-1。

4 結果分析

Digoxine口服給藥物,60%～70%自胃腸道吸收,60～90min達血清峰濃度。吸收主要在小腸以被動擴散方式進行,血漿蛋白結合率20%～40%,半衰期為33～36h。主要在腎臟排泄,原形藥物在尿中可達所給量的60～90%,慢性心力衰竭患者在腎功能正常時,7d內可排出服藥量的92%,而腎功能衰竭時,僅能排出42%,所以腎功能是否良好對Digoxne血濃度有很大的影響。心功能不全的患者使用Digoxim時常并用利尿劑,擴血管劑和抗心律失常的藥物,其中有很多藥物可升高Digoxine的血藥濃度而誘發中毒。雖然Digoxim的個體差異大,引起中毒的原因是多方面的,但不容忽視與相關藥物并用時的血濃變化。23例中毒患者中15例用Digoxine時曾間斷與西地蘭或毒K合用,兩藥作用相加,造成Digoxine血藥濃度一過性增高而誘發中毒。維持量的速尿(40mg·d-1)對Digoxine的腎清除無影響,但長期,或大劑量使用速尿可使血容量下降并引起腎小球濾過率下降及腎前氮血癥。由于大劑量速尿排K+,而致低血鉀癥,當血清K+降至2～3mmol·L-1時,腎小管幾乎停止排泄Digoxi,使半衰期延長,血濃升高。與安體舒通合用,因安的抑制腎小管分泌Digoxine,使前者的腎清除減少,血藥濃度升高。氨苯蝶啶亦可減少Digoxine的腎外清除率。故利尿劑不宜長期,大劑量與Digoxine合用。卡托普利與Digoxine合用,前者能顯著降低Digoxine的腎清除率及非腎清除率,使Digox me的生物半衰期明顯延長,血藥濃度顯著升高而誘發中毒。與膠腆嗣合用,后者可將Digoxine從組織中置換出來而影響其排泄使血藥濃度明顯增高。Digoxine與奎尼丁合用危險性最大,治療量的奎尼丁可使血清Digoxine濃度上升2.5倍,而小于治療量的奎尼丁并沒有使Digoxine的血濃明顯升高,臨床上常用奎尼丁或膠腆酮進行復律治療,故Digoxine與奎或胺合用時,Digoxine的劑量應減少35%～50%,并在血濃監測下用藥。與硫氮卓酮合用增加Digoxine濃度約20%,因硫降低了Digoxine的腎清除率。兩藥合用,Digoxine 0.25mg·d-1,硫氮草酮90mg·d-1,1周內較為安全,如超過一周,則需密切觀察,嚴防室誘發中毒。與異搏定合用,亦可提高血清Digoxine的濃度,增強洋地黃的作用,與抗生素如青霉素類,大環內酯類,四環素等合用,可引起腸管內細菌群的變化,使Digoxine的代謝減少,血濃升高；與參脈注射液合用,因人參含強心甙而作用相加；與龍牡壯骨沖劑等含Ca2+的中成藥或沖劑合用,鈣鹽與強心甙有協同作用,使其作用及毒性增強。能使Digoxine血清濃度增高的藥物還有:心律平、阿托品,普魯本辛,氯霉素,復方甘草片等等。其它因素如電解質紊亂,腎功能不全,甲狀腺功能低下,低K+、低Mg2+；高Ca2+均可使心臟對Digoxine的敏感性升高而誘發中毒雖然引起Digoxine中毒的原因是多方面的,但必須重視藥物間的相互作用,合并用藥時可因多種藥間的藥代動力學因素及生理效應而影響或干擾了Digoxine的血藥濃度,因此建議臨床在使用Digoxne與上述相關藥物并用時,應考慮適當調整Digoxne的用量,及時監測血藥濃度的變化,以免誘發中毒。