腦卒中二級預防應強化他汀降脂治療

劉麗榮 周昌明

(吉林市船營區歡喜鄉衛生院 吉林省吉林市 132011)

據世界衛生組織統計我國腦卒中發病率、死亡率高居世界首位。腦卒中具有四高特點,即高發病率、高復發率、高致殘率、高死亡率。腦卒中已經成為我國城鄉人口的第二大死因,因此腦卒中二級預防尤為重要。筆者依據有關現代醫學知識和個人經驗,對腦卒中二級預防,提出如下意見。

1 他汀強化降脂治療在腦卒中二級預防中的作用

強化降低膽固醇預防卒中(SPARCL)研究的首要目的是確定80mg/d阿托伐他汀的治療是否可降低近期有卒中或TIA病史、無已知冠心病或心房顫動患者的再發卒中風險,而不是將卒中作為二級終點事件。隨機雙盲研究在全球205家醫療中心進行,患者納入標準為入組前6個月內發生過確診的卒中/TIA,無已知冠心病、心房顫動,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為100～190mg/dL(2.59～4.92mmol/L)的成人患者,共4731例患者,其中2%為腦出血患者,67%為缺血性腦卒中患者,TIA患者占31%。

患者被隨機分為阿托伐他汀(80mg/d)治療組(2365例)和安慰劑治療組(2366例)。主要研究終點為入組后發生非致死性卒中和致死性卒中時間,次要終點包括卒中/TIA、主要冠狀動脈事件和主要心血管事件等在內的7個復合終點。中位隨訪期為4.9年(4.0～6.6年)。期間阿托伐他汀組78例自動退出,63例生死狀況不詳,15例失訪；安慰劑組103例自動退出,69例生死狀況不詳,10例失訪。

阿托伐他汀組和安慰劑組患者年齡,性別構成,吸煙比例,血壓水平,入選時TIA、卒中事件、高血壓、糖尿病比例等基線水平相似,相當比例的人群使用了抗血小板藥物、抗高血壓藥物或其他他汀類藥物。隨訪期間,阿托伐他汀組LDL-C、TC、TG水平均低于安慰劑組,HDL-C水平與安慰劑組無明顯差別。阿托伐他汀組和安慰劑組患者基線LDL-C水平相似。治療一個月后,阿托伐他汀組LDL-C水平從133mg/dL(3.4mmol/L)降至61mg/dL(1.6mmol/L),降低53%(P＜0.001),而安慰劑組無顯著改變。

隨訪期間,阿托伐他汀組有265例(11.2%)患者發生主要終點事件(任何非致死性和致死性卒中),其中致死性卒中24例(1.0%),非致死性卒中274例(10.4%)。安慰劑組有311例(13.1%)患者發生主要終點事件,其中致死性卒中41例(1.7%),非致死性卒中280例(11.8%)。在對基線情況進行校正后,阿托伐他汀組的主要終點事件發生危險顯著低于安慰劑組,風險比為0.84,較安慰劑組低16%；致死性卒中危險也顯著低于安慰劑組,風險比為0.57；非致死性卒中危險與安慰劑組相似。

SPARCL研究得出結論:阿托伐他汀80mg/d顯著降低近期發生過卒中或TIA而無冠心病患者的再發卒中危險。盡管他汀類藥物治療組患者的出血性腦卒中有所增加,但致死性出血性腦卒中則沒有明顯增加。且作為一級預防的藥物,長期的他汀類藥物治療在心腦血管顯著獲益的同時并不顯著增加腦出血的風險。同時阿托伐他汀組主要冠狀動脈事件發生率顯著低于安慰劑組。

同時我國《指南》指出只有他汀類藥物可以降低腦卒中的危險,他汀類藥物可以預防全身動脈粥樣硬化性病變的進展,降低腦卒中復發風險。

2 他汀對腦卒中有益影響的作用機制

(1)減少心肌梗塞發生,他汀類可降低血小板聚集,降低心臟附壁血栓形成,減少心源性血栓栓子,使卒中發生率下降。(2)降低血壓,降低膽固醇可以使血壓降低2～5mmHg,血壓下降可使卒中風險減小。(3)延緩粥樣斑塊的進展并增加其穩定性。(4)神經保護作用,他汀可擴張腦血管增加腦血流量,減少缺血性卒中發作。

3 血脂異常的防治

血脂是血中膽固醇(TC)甘油三酯(TG)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的總稱。血脂異常是指血脂含量、血脂組分的比例和質的異常。主要包括高膽固醇(TC)、高甘油三酯(TG)高低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)血癥3種。調整飲食及生活方式的干預是血脂異常治療的基礎,膽固醇水平與缺血性腦卒中相關性較大,膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者,應該首先進行生活方式的干預,經3～4個月非藥物基礎治療后,經檢測表明不能達標者,應考慮加用藥物治療。

3.1 飲食治療

(1)減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入,每天攝入的飽和脂肪酸應該小于總能量的7%,膽固醇也應＜200mg/d并應盡量減少反式脂肪酸的攝入。用植物蛋白如大豆及用魚來替代肉可以降低飽和脂肪酸攝入并降低膽固醇含量；(2)選擇能夠降低LDL-C的食物例如青魚、大馬哈魚等海產品；(3)增加植物固醇攝入例如植物油、堅果類、蔬菜、水果；吃富含水果和蔬菜的飲食；(4)盡量減少飲料和加糖食物的攝入；(5)低鹽飲食每日鹽攝入量應＜6g；(6)限制飲酒。

3.2 生活方式治療

生活方式改變可以使血清TC及LDL-C降低:(1)減肥,成年人的體重指數BMI(kg/m2)應控制在＜25；(2)運動及體育鍛煉運動可以改善胰島素抵抗和葡萄糖耐量,降低TC和TG,升高HDL-C水平；(3)戒煙和避免被動吸煙。

3.3 他汀類藥物調脂治療,采用他汀類藥物調脂治療應根據不同危險人群,按照《指南》中的建議進行針對性的使用。

4 他汀類藥物安全性

他汀類藥物總體上是安全的,危險老人服用普伐他汀的前瞻研究(PROSPER)表明普伐他汀40mg/d并不增加出血性卒中的危險。在TNT研究中低LDL-C水平的入選患者并未增加出血性卒中的發生率。但對于有腦出血病史或腦出血高風險人群應權衡風險及獲益,應用他汀類藥物應謹慎。鑒于他汀類藥物可能對肝功及肌酶的影響,應定期監測肌痛等臨床癥狀及肝酶(ALT、AST)及肌酶(CK)的變化。如果出現監測指標持續異常并排除其他影響,應減量或停藥觀察。肝酶＞3倍正常上限,肌酶＞5倍正常上限應停藥觀察。多藥聯合使用時,應注意配伍禁忌。

上述飲食治療、生活方式治療、他汀類藥物調脂治療,三者是相輔相成不可分割的。因此要在防治目標指導下,以生活方式治療為依托,以飲食治療為基礎,以合理使用他汀類藥物治療為手段,使之產生良好的合力,辯證的療效,以期獲得對缺血性腦卒中二級預防的滿意療效。

[1] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010[S].中華神經科雜志,2010,43(2):152～159.

[2] 胡大一.心血管病防治從指南到實踐系列叢書[M].北京:北京大學醫學出版社,2009.

[3] 陸國平.血脂異常防治指南—從指南到實踐[M].北京:北京大學醫學出版社,2009.

[3] 趙水平,胡大一.中國成人血脂異常防治指南.北京:人民軍醫出版社,2010:5.

[4] 張明群.心血管病及相關疾病綜合防治手冊—從指南到臨床及四化策略[M].北京:人民衛生出版社,2009:10.