淺談“病歷資料”在訴訟中的重要作用①

盧穗琳 戚德峰 劉冠 袁堅 曾國華

(廣州醫學院第一附屬醫院微創外科中心泌尿外科 廣州 510230)

淺談“病歷資料”在訴訟中的重要作用①

盧穗琳 戚德峰 劉冠 袁堅 曾國華

(廣州醫學院第一附屬醫院微創外科中心泌尿外科 廣州 510230)

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷資料是提供給法院證明醫療行為從發生到結束整個過程的最原始、最客觀的書面記錄,是法院判決最重要的事實依據。在發生醫療糾紛后,法官看重的是證據,沒有證據的主張即使再合情合理也不能成為判決的根據。本文闡述了病歷資料(并列舉一些例子)在訴訟中的重要作用。提出醫療機構要保護自己的利益,就必須提高醫務人員自身素質;要減少醫療糾紛,就必須保持病歷資料的真實性、完整性、客觀性及文件內容的合法。

病歷資料 醫療糾紛 訴訟

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,其包括門(急)診病歷和住院病歷。在處理醫療糾紛案件的訴訟過程中,發現醫院對病歷資料的管理相對比較薄弱,更關注的似乎是臨床治愈率和醫療科研成果,而病歷資料的管理下降到一個從屬的地位,這樣的后果往往是醫院在醫療糾紛案件中因為舉證不能或舉證不足而導致敗訴。

1 病歷資料是最直接的書面證據

訴訟是原告提出訴求,被告方抗辯,由法院進行裁決的過程。在訴訟中雙方必須提交支持自己觀點的證據。為完成醫院方面的舉證責任,在接受法院的應訴通知后,通常都要收集有關的全部病歷資料。第一手病歷資料就是最直接、最有力的辯方證據,通常它的真實性和客觀性是會得到法院認可和支持的。這些最原始、最客觀的書面記錄,就是法院判決最重要的事實依據,法官看重的也是證據,沒有證據的主張即使再合情合理也不能成為判決的根據。

事實上,在應訴的過程中,非常重要的病歷資料,往往未被醫院重視,包括在病歷的記錄、書寫和保管的各個方面。比如在記錄上常常存在這樣或那樣的筆誤或疏忽,這些小失誤在訴訟中有時候可能會成為醫院被攻擊的突破點。例如某醫院的1宗醫療糾紛,患者主訴發病1月,醫生筆誤為1年,患者商業保險得不到賠償,結果醫院承擔一部分的過失責任,減免部分醫藥費而結束醫療糾紛。

2 病歷資料是體現履行告知義務的證據

在醫療衛生部門里,突出了患者的知情權的概念,國務院和衛生部都在各種條例和規范中明確了患者的知情權。《醫療事故處理條例》第11條規定“在醫療活動中,醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者,及時解答其咨詢;但是,應該避免對患者產生不利后果”。根據這條規定,醫務人員在醫療活動中,應讓患者明白自己的病情：明白自己做何種檢查項目;明白如何選擇看病醫生;明白可能出現的醫療風險和影響自己病情轉化應注意的事項。讓患者知道看病時應遵守醫院診療秩序和規章制度;知道看病時應尊重醫護人員診治權;知道自己進行特殊檢查和手術應該履行的簽字手續;知道發生醫療糾紛應當依法解決的相關程序。

當發生醫療糾紛后,如果醫院不能證明履行上述義務,可能要承擔由此造成患者損害的過失責任。舉例：2001年7月26日,原告高某入住被告常州某醫院,經MRI診斷為后腹膜腫瘤。3l日,手術議定書寫明擬行后腹膜囊性腫瘤切除術并對術中、術后可能發生的情況進行了告知,高某父親在手術議定書上簽字。8月1日,手術中發現高某腹腔內無明顯腹水,后腹膜有一巨大腫塊呈啞鈴狀,腫瘤與脾門處緊密粘連。由于腫塊與脾門處粘連嚴重,故主刀醫生一并將高某脾臟切除。術后主刀醫生將切除的腫塊、脾臟給家屬驗看并告知脾臟切除的原因。術后病理診斷為后腹膜成熟性囊性畸胎瘤,脾臟未見異常。16日,高某治愈出院。2002年8月14日,高某訴訟至一審法院,要求該醫院賠償輸血費、營養費、生活補助費、精神損害賠償金共計51108元。一審中,常州市醫療事故技術鑒定委員會作出了醫鑒辦[2002]014號關于高某的醫療事故技術鑒定書,結論為：常州該醫院于手術中切除高某脾臟是病情所需,沒有違反手術治療原則,不構成醫療事故。但違反了患者術前、術中的知情權,有嚴重醫療缺陷。法院經審理判決：該醫院賠償高某輸血費、營養費、生活補助費、精神賠償金共計44901元。

相反,醫院已經履行告知義務且有患者簽署的知情同意書和手術同意書,成為醫院最有價值和最有力的抗辯證據。

3 幾點建議

3.1 保護醫院的利益,提高自身素質,減少筆誤、錯誤和遺漏

醫務人員在做相應記錄工作時應加強責任心,盡量減少不必要的錯誤。例如患者住院后通常都要常規檢查,有些醫務人員認為是例行公事檢查,就不做記錄,但這些疏漏可能是發生糾紛后我們用來證明院方沒有責任而需要的證據,這樣就導致舉證不充分。還有部分醫務人員記錄時過于隨便,出現一些矛盾和錯誤。

3.2 保持病歷資料的真實性、完整性、客觀性

病歷記載的內容應當是真實的,不得對原始的醫療記錄進行涂改和偽造、隱匿或銷毀。如果出現錯字,應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚可辯,并注明修改時間,修改人簽名。涂改與修改的主要區別在于前者使人無法了解原來的內容。對醫療記錄的涂改不僅毀壞醫院的信譽,也會在醫療糾紛中因舉證不能而承擔不利的法律后果。醫療記錄的涂改,有時雖然與原告的損害并沒有直接因果關系。但醫院發生這種情況后,法院可能對其提供的全部證據的真實性打折扣,也可能體現在最終的判決中,會要求醫院承擔一定的過失責任。病歷資料完整性往往也為醫務人員所忽略,例如病歷中有檢查醫囑,沒有相應檢查報告單,特別是缺少關鍵性的檢查報告單,輸血后病歷中無輸血單等等。計算機打印的病歷應當符合病歷保存和復印的要求,并由相應醫務人員手寫簽名。對已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

3.3 文件內容合法性

在民法的范疇內,與患者發生的醫療合同關系中醫療機構的地位是與患者平等的,作為平等的當事人在制定合同條款上不能存在違反法律規定或剝奪對方當事人合法權利的合同條款出現,而且即使對方簽署文件表示同意這類約束后,到了訴訟階段也有權向法庭主張這樣違法的規定無效。

3.4 盡量做細致、全面的聲明

手術同意書等知情同意書不僅體現了對患者知情權的尊重,同時也可能在發生醫療糾紛后,成為醫院方面的免責條款。比如在手術同意書中把可能發生的并發癥或其他意外情況詳盡的列明,就可以在發生意外后,作為己方免除責任的證據,證明術前已經向患者說明風險情況,而患者在充分清楚后同意手術,說明患者愿意承擔因手術產生的風險和意外,而與醫院的醫療行為無關。

但在實務中我們發現某些醫院對這樣工作明顯不夠重視,有些手術同意書多年未變,我們希望隨著臨床經驗的豐富,醫院對同意書等文件不斷的完善,盡量降低醫療風險。比如關于麻醉意外,通常只有簡單的一句話,但實務中可能發生的情況是多種的,麻醉過敏也應該是多種表現方式,醫院在臨床上可能會碰到多種情況,而這些情況完全可以補充進手術同意書,事先盡量向患者詳細說明,這樣的工作可以減少許多因患者不了解而引起的訴訟。

綜上所述,病歷資料在訴訟中具有重要意義和作用。

[1]衛生部.病歷書寫基本規范[S].2010年1月20日發布,2010年3月1日施行.

[2]中華人民共和國.侵權權責任法[S].

[3]《醫療事故處理條例》.

[4]《醫療機構管理條例實施細則》第八十八條.

[5]陳志華.病歷書寫基本規范要求[M].志華醫學法律通訊,2010：25.

[6]中華醫學會.臨床技術操作規范[M].護理分冊.

R2

A

1672-5654(2012)01(b)-0191-02

①廣東省泌尿外科重點實驗室：實驗室編號：2010A060801016。

2011-11-20