76例肝臟外傷診治體會

鄭高平 宋耀明 侯遠發 石毅軍

廣東省云浮市人民醫院普外科，廣東云浮 527300

肝臟破裂是常見的臨床急診之一，肝臟體積大、質地脆，受傷后極易破裂發生腹腔內出血或膽漏，可引起出血性休克和膽汁性腹膜炎等嚴重并發癥，總體死亡率接近10%[1]。如合并其他臟器復合傷，死亡率可高達25%。現代交通事故不斷增加，肝臟外傷率亦有明顯上升趨勢，及時正確的診斷及合理的處理決定了肝臟外傷的預后。

本文回顧性分析該院2005年8月—2011年10月收治各類肝臟外傷76例的診斷和治療方法，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組76例，男52例，女24例；年齡3～70歲，平均年齡40.2歲。42例合并其他臟器損傷，其中顱腦外傷12例次，胸部外傷26例次，胃腸損傷22例次，脾臟損傷10例次，腎臟損傷6例次，骨折15例次，同時合并1個臟器損傷的31例，2個臟器損傷24例，3個臟器損傷4個。76例均行B超、CT或手術探查證實，其損傷程度按美國創傷外科學會制定的肝外傷分級標準（AAST）分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級8例，Ⅲ級40例，Ⅳ級16例，Ⅴ級3例。

1.2 臨床表現及診斷

本組76例受傷后均有不同程度腹痛。合并休克48例，合并腹膜炎56例，腹腔穿刺抽出不凝固血液70例。70例經B超、CT明確診斷。

1.3 治療

本組保守治療26例，該26例均經B超或CT檢查為Ⅳ級以下的肝損傷且血流動力學穩定，同時在B超或CT動態觀察下進行非手術治療。

手術治療50例，其中肝修補28例，清創縫合加止血紗、大網膜填塞11例，不規則右半肝切除2例，不規則左半肝切除3例，不規則右半肝切除加左半肝縫合術1例，清創縫合紗布卷壓迫止血5例，術后10～14 d拔出紗布卷。

2 結果

本組治療71例預后良好，其中保守治療26例均治愈，死亡5例，其中1例因肝粉碎性破裂行不規則右半肝切除加左半肝縫合術后并發肝腎功能衰竭死亡，2例合并其它臟器多發傷死亡，2例大出血患者術中無法止血失去搶救機會死亡。此外16例出現術后并發癥，包括7例患者行肝縫合術后引流管持續滲血而再次手術，其中5例采用紗布卷壓迫止血，2例采用紗布卷壓迫止血后仍出血后轉入可行選擇性肝動脈栓塞止血，出血均停止，其余包括膽漏 2例，膈下感染2例，胸腔積液并肺部感染2例，肝膿腫1例，切口感染2例，經保守均治療治愈。

3 討論

3.1 早期診斷

臨床表現仍是診斷肝外傷的重要組成部分，借助患者有明確的外傷病史，尤其是右季肋區；患者感明顯腹痛及出血性休克相關表現；查體移動性濁音陽性。腹腔穿刺抽出不凝固血液；診斷肝破裂并不難。但是對健康的青年人來說，可耐受較大的出血量；對于兒童來說難以敘述清楚癥狀及配合體格檢查，故再嚴格的臨床檢查也有一定的假陰性率，那么就得借助影像學鑒別。B超是腹部損傷的主要診斷方法，其對腹腔中游離液體診斷敏感，其特異性為95%～100%，敏感性為63%～100%，已經取代了診斷性腹腔灌洗[2]。但是B超的局限性是B超診斷陰性并不能完全排外肝臟損傷，B超亦不能診斷肝臟實質和血管損傷的程度，但B超優點是檢查可以在床旁完成，無需冒風險送血流動力學不穩定的病人至CT室檢查，本文就有多例嚴重肝外傷患者在床旁行B超確診的。目前CT 已經成為診斷腹部損傷血液動力學穩定病人的金標準[3]。肝臟損傷的非手術治療很大程度上依賴CT診斷。它既能提高肝臟損傷的診斷率，又能判斷損傷程度。CT診斷肝臟損傷敏感性為92%～97%，特異性為98.7%[4]。根據CT值可以判斷血凝塊（45～70HU）和活動性出血（30～45 HU）[5-6]，最高的CT值集中的地方表明是出血的來源。

3.2 非手術治療

非手術治療是20年來治療肝臟損傷的重要變化，其原因為。

①50%～80%肝臟損傷出血可能自行停止。

②在兒童有非手術治療成功的先例。

③肝臟CT掃描技術明顯進步。非手術治療應用于嚴重損傷（Ⅱ級～Ⅴ級）已經成為趨勢。非手術治療Ⅲ～Ⅳ級肝臟損傷病人病死率已經降至23.5%[7]。本組就有12例Ⅱ～Ⅴ級嚴重肝損傷患者經保守治療治愈，病例以近2年為主。

筆者認為肝臟損傷非手術治療的適應癥有。

①患者血流動力學穩定或稍加補液量或中等補液量后穩定。

②高素質的CT專業人員行CT檢查確定肝臟損傷程度為Ⅰ級～Ⅲ級，Ⅳ級和Ⅴ級的嚴重損傷經重復CI 檢查確認肝臟損傷程度已穩定，腹腔積血量無增加。

③未發現其他臟器合并損傷需手術，無腹膜炎體征。

④有重癥監護條件，有隨時進行手術的條件，同時要取得患者及其家人理解、同意，要準備好足夠的血源。

3.3 手術治療

3.3.1 有效止血 肝臟損傷死亡最主要的原因是手術中無法有效控制出血，因此控制出血是肝臟破裂手術成功的關鍵[8]。本組2例大出血患者因術中無法止血死亡。筆者認為采用以下方法可以止血。①嚴重肝臟損傷時可以采用手合攏壓迫肝臟創面止血，然后使用紗布填塞。如果仍不能控制出血，則采用pringle法或無創血管鉗阻斷第一肝門。通常認為常溫下無肝硬化阻斷時間不超過1 h是安全的。通過反復、間斷、多次短時間的阻斷入肝時間，可以贏得更多的操作時間。②如果仍不能控制出血，則應考慮有肝靜脈或肝后下腔靜脈出血可能。考慮用手或紗布將肝臟壓向后方以壓迫肝靜脈或肝后下腔靜脈。

3.3.2 手術方式的選擇 ①肝縫合術：單純的肝實質撕裂傷、刀刺傷，AAST分級在Ⅰ級～Ⅱ級，在壓迫止血后根據肝破裂的程度可將明顯出血的血管或損傷的膽管縫扎，然后行單純縫合或帶蒂大網膜充填或明膠海綿等止血紗填塞死腔后縫合。本組就有28例采用此方法，術后再出血2例，膽汁瘺2例，雖均經保守治療治愈，但以上并發癥的出現提示成功的關鍵在于徹底縫扎創面的血管、膽管及消滅死腔。②清創性肝切除：即清除失去血供受損的肝臟組織。主要用于嚴重肝外傷，肝實質裂傷大而深，粉碎狀破裂，出血無法控制的；或有大片肝組織失活需要清除，肝內大血管需直視下縫合或修補者。目的是清除失活組織，縫扎或修復受損的血管、膽管，徹底止血，防止膽漏，保護正常肝組織的功能。本組不規則右半肝切除2例，不規則左半肝切除3例，不規則右半肝切除加左半肝縫合術1例，其中1例死亡，所以嚴重肝外傷選擇肝切除要慎重考慮，其前提是病人血流動力學穩定且無凝血功能障礙。原則是盡可能保留有活力的肝實質，縮短手術時間，切除后的肝臟平面沒有再出血的可能。③肝周紗布填塞：盡管目前處于外科精準手術時代，紗布填塞在近20年的應用卻逐漸增多。特別適用于基層醫院外科醫生使用，紗布填塞是損傷控制的關鍵措施，有利于防止低體溫，凝血功能障礙和酸中毒，待病情穩定后可將病人轉至上級醫院治療或為下一步確定手術準備。適用指征為患者血流動力學不穩定，當采用縫合、肝動脈結扎、熱鹽水紗布墊壓迫等處理仍有廣泛滲血或出血時，可填入大紗布墊加壓止血。方法：首先使用手指壓迫肝實質使創面靠攏，然后用大紗布填塞到肝臟表面和膈肌、腹壁之間，不能將紗布填塞到肝臟實質內，以防繼發性肝臟損傷，但必須注意避免過度填塞導致壓迫下腔靜脈和腎靜脈，導致腹腔間室綜合征。為減少腹腔間室綜合征，筆者做法是關閉傷口上方部分，下方采用3L營養袋減張暫時關腹。本組5例嚴重肝外傷患者清創性肝切除術后出血，術中出現血流動力學不穩定采用肝周紗布填塞，另有7例患者行肝縫合術后引流管持續滲血而再次手術，其中5例采用紗布卷壓迫止血，經治療出血均停止，術后10～14 d拔出紗布卷。肝周紗布填塞對靜脈損傷引起的出血有顯著效果。實際上這一方法就是近10余年在歐美國家被廣泛采用的“損傷控制（damage control）”,成功地降低了死亡率，被列為嚴重肝臟外傷治療的重要措施之一[9]。

近20年來肝臟外傷的治療手段取得了明顯進展，治療理念發生了明顯變化。對Ⅰ～Ⅱ級肝臟損傷通常采用非手術治療可以治愈，對于Ⅲ～Ⅴ級肝臟損傷且血流動力學穩定的病人亦可以使用非手術治療或肝動脈介入治療。對于血流動力學不穩定的病人應立即控制出血，常用技術為手指壓迫，肝門阻斷和肝周紗布填塞。復雜、費時的手術方式已逐步摒棄，轉向損傷控制手術。

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