19例乳糜腹的臨床診斷和治療體會

張永廣

云南省曲靖市羅平縣人民醫院肝膽外科，云南曲靖 655800

乳糜腹屬于罕見的一種淋巴管疾病。在乳糜吸收后，會自正常或者異常的淋巴管中漏出，并在腹膜腔存留形成乳糜腹。因淋巴管系的結構纖細，因此乳糜腹的形成機制復雜，難以準確對瘺口進行，診斷存在一定困難。本文通過觀察探討乳糜腹的臨床診斷和治療方法，總結其臨床意義如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2009年4月—2011年4月19例乳糜腹的患者，對其臨床病例資料進行回顧性分析。男10例，女9例，年齡在20～45歲，平均年齡為（32.7±0.9）歲。

1.2 典型病例

患者，男，14歲，因“腹痛4 d，加重1 d”入院，入院前4 d無明顯誘因出現劍突下疼痛，呈持續性隱痛，1 d前加重，并迅速擴散至全腹。既往體健，無結核病史。入院后發現，全腹肌緊張，劍突下及下腹部均有壓痛，反跳痛，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未及，亦無其他陽性體征。輔助檢查：尿常規：尿蛋白0.15 g/L；腹穿抽出乳白色液體；肝功能示：GLB：32G/L；ALP：255U/L。初步診斷為：急性彌漫性腹膜炎。

1.3 方法

經確診為乳糜腹的患者建議盡早采取保守治療，具體方法如下：①采取飲食療法：由于脂肪類的食物會加重乳糜液的漏出發生，對漏口的愈合造成不利影響，因此，應給予低脂肪、高蛋白、多維生素及中鏈脂肪酸等飲食，控制并減少攝入長鏈脂肪酸的食物；另外，由于中鏈脂肪酸通過小腸黏膜進行吸收，能夠無需通過腸淋巴系統進行輸送，然后直接進入到門靜脈中，因此中鏈脂肪酸同時具有補充營養和協助減少乳糜液漏出的作用。②采取抽液療法：采取的是腹腔穿刺抽液療方法，屬于臨床上常用的減輕腹膜刺激與緩解呼吸困難的手段，注意的是在穿刺時需要將乳糜液盡量抽出，并參考乳糜液的滲出的速度，通常在1～2周進行1次抽液，部分病例可能會隨著腹水的減少逐步治愈；經上述處理無效后可轉為手術治療，根本目的是徹底解除病因，對淋巴管漏進行有效縫扎或者采取分流手術治療。

1.4 典型病例治療方法

對典型病例中的患者采取常規術前準備后行剖腹探查術。術中情況如下：取右下腹腹直肌切口，進入腹腔后，見腹腔內有大量乳糜樣液體，闌尾充血腫脹，無化膿及穿孔，預留5 mL液體作培養用后，吸出腹腔內乳糜液，探查肝膽胰脾胃未見異常，空腸腸管呈結節樣，系膜血管呈紫色，回腸及結腸系膜均呈乳白色，未見腸穿孔、扭轉、壞死及化膿等，仔細檢查未見淋巴管破口，因為闌尾充血腫脹，行闌尾切除術，檢查無出血，沖洗腹腔，留置引流管，腹腔內吸引出約300 mL乳糜液。術中預留液體回報示：乳白色，白細胞數：0.6×109/L，中性粒細胞：45%，淋巴細胞：55%，比重1.010，PH：8.0，蛋白：26 g/L，膽固醇：0.71 mmol/L，甘油三酯：6.21 mmol/L，高密度脂蛋白：0.18 mmol/L。術后予抗炎、支持治療，低脂低鹽高蛋白飲食，補充維生素，治愈出院。

2 結果

19例手術治療的病例中，9例找到裂孔，均經縫合結扎治愈。

3 討論

針對急性乳糜腹和外傷性的乳糜腹，原發病顯著的患者，例如是腫瘤導致的乳糜腹和通過3～4周的保守治療后無效甚至病情進一步加重的患者，皆認為需要盡早采取手術治療。①手術治療可解除病因：由于乳糜腹一般是由于纖維束帶壓迫了淋巴總干、腫瘤或者炎癥等因素所引起，采取手術切除腫瘤將其束帶松解，能夠有效解除壓迫。根據馬馳等研究中出現，有急性化膿性淋巴結炎破裂合并有急性乳糜性腹膜炎的患者1例，在手術中可見腹腔1200 mL左右的乳白色液體，通過腹水的乳糜試驗呈現陽性反應。并可見末端回腸系膜中合并腫大的淋巴結有4個，其中有1個已破裂，給予切除處理，治療后痊愈出院。另外還有小腸系膜淋巴管囊腫破裂并發乳糜性腹膜炎的患者有1例，對發生破裂和塌陷的囊狀物給予手術切除處理，術后腹腔放置引流管引流，后治愈出院。②可采取對乳糜漏孔進行縫扎：術中可見部分病例的腹后壁腸系膜根部周圍有明顯裂孔，自漏孔不斷溢出有淋巴液，給予縫合并結扎裂孔，常規放置腹腔引流管進行引流處理。在本文中回歸的該院19例采取手術的患者中，找到裂孔的有9例，皆通過縫合和結扎后，治愈出院。有報道中指出，為易于尋找裂孔，在術中可從腸系膜的根部將淋巴管指示劑Evan藍注入，協助術者尋找到淋巴管的裂口。還有報道中指出，可在術前的2～5 h給予脂肪飲食，可給予患者服用含蘇丹黑的奶，協助術者尋找到裂孔，可發現普通乳糜液的基礎流率均值為1 mL/（kg·h），給予服用脂肪餐后的基礎流出率能有200 mL/h。③采取分流手術治療：此術一般針對無法在術中尋找到裂孔與病因的患者使用。

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