甲狀腺手術后甲狀腺危象的臨床治療與預防

孟慶榆 喬 良 白 山 王慶霞

大慶油田總醫院，黑龍江 大慶 163001

甲狀腺危象是甲亢術后比較嚴重的并發癥，也可發生于131I治療后及嚴重的未經治療的原發甲亢病人。術后發生甲狀腺危象的主要原因是術前準備不充分，選取臨床2008年1月—2012年3月收治的甲狀腺手術后甲狀腺危象患者20例臨床治療與預防進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

住院甲狀腺手術后甲狀腺危象的患者20例進行分析，男4例，女16例，年齡17～64歲，平均38歲。突然高熱，體溫高達39～40℃。手抖、心悸、煩躁不安，恐懼，大汗淋漓，嘔吐或腹瀉，神志譫妄以至昏迷，可發生心力衰竭、肺水腫或水電解質紊亂。

1.2 治療

給大量碘劑，立即口服復方碘溶液3～5mL或10%的碘化鈉溶液5～10mL加入10%葡萄糖溶液500mL中作靜脈滴注，以抑制甲狀腺素的釋放。應用氫化可的松，以糾正危象時相對的腎上腺皮質功能不全。不宜應用水楊酸制劑以免增加結合甲狀腺素轉變成游離甲狀腺素而加重病情。大量輸入以葡萄糖為主的液體，維持水電解質平衡。氧氣吸入，減輕組織缺氧。控制感染以去除誘因。量給予維生素，尤其是維生素B族。有心力衰竭發生時應用洋地黃制劑。

2 結果

經求治20例甲狀腺危象患者于10～30 h病情逐漸穩定、甲狀腺生成的T3 、T4水平下降，1～2周完全恢復，1例患者搶救無效死亡。

3 討論

甲狀腺危象是由于體內平衡紊亂，心血管系、中樞神經系、胃腸道和肝腎臟器失代償所致。在甲狀腺功能亢進基礎上若又有其他系統的疾病或手術應激均可能誘發甲狀腺危象。盡管甲狀腺危象的發病率僅占甲狀腺功能亢進住院病例的1%～2%，但死亡率高達28%～100%。外科術后(如胸腹外科、產科手術等)誘發的甲狀腺危象稱為“外科危象”，而甲狀腺功能亢進患者因感染、高熱而誘發的甲狀腺危象稱為“內科危象”[1]。術前進行充分有力的內科治療，控制甲狀腺功能亢進狀態，甲狀腺功能檢查正常、臨床甲狀腺功能亢進癥狀緩解后再手術，可降低甲狀腺危象的發病率。甲狀腺危象的成功治療有賴于早期診斷。對甲狀腺危象保持高度的警惕性；敏銳地認識到甲狀腺危象的先驅臨床征象。充分的臨床判斷是必要的，甲亢病人甲狀腺危象早期或臨床初期治療最為有效。一旦診斷確立，應及時有效的治療；同時應細心研究甲狀腺危象的誘發因素(如感染，常是促發甲狀腺危象的重要因素)，并有力的控制，也是成功地搶救甲狀腺危象所必需的。

術后甲狀腺危象應重在預防，充分的術前準備是關鍵，采用抗甲狀腺藥物的應用甲硫氧嘧啶(MTU)、丙硫氧嘧啶(PTU)、甲巰咪唑和卡比馬唑為抗甲狀腺藥物。丙硫氧嘧啶可減少T4轉化為T3，故首選甲硫氧嘧啶或丙硫氧嘧啶100mg，3次/d。甲巰咪唑10mg，3次/d，卡比馬唑20～30mg，3次/d。做藥物準備，都應使患者心率控制在80次／min左右，血清甲狀腺激素水平應控制到正常范圍。因應用碘劑只能抑制甲狀腺素的釋放，而不能抑制其合成，因此，一旦停服碘劑后，貯存于甲狀腺濾泡內的甲狀腺球蛋白大量分解。復方碘溶液進行甲狀腺功能亢進的術前準備。因其控制甲狀腺功能亢進癥狀，也減少甲狀腺充血，使甲狀腺縮小變硬，減少術中出血。但應用碘劑要適量，手術時機要適宜。用碘準備，一般在用藥2～3周手術最為適宜，時間過長將進入不應期，產生“逸脫”，癥狀反跳，使心率又變快。基礎代謝率（BMR）基本正常或在+0.20以下，情緒穩定，體重增加，甲狀腺變硬縮小[2]。術后仍須繼續應用。單獨應用復方碘溶液做術前準備，有時可有效地控制甲狀腺功能亢進癥狀，但療效難以預測。凡應用碘劑后又不手術的患者，必須先給硫氧嘧啶類抗甲狀腺藥物后才能停用碘劑，對于不準備手術的患者，不能給碘劑治療。對中度以上的甲亢病人，在術中、術后常規使用腎上腺皮質激素，對患者平穩渡過術后期有良好效果。手術操作要輕柔，要做到操作盡量輕柔，盡量避免甲狀腺受到擠壓。首先，要保證足夠的操作空間，使腺體充分暴露，不可單純追求小切口；其次，縫合甲狀腺殘體后要用生理鹽水充分沖洗傷口，吸引清除殘留于傷口內的腺體組織，避免大量甲狀腺激素入血。術后處理要細致，術后嚴密觀察病情，尤其在術后12～36 h，是甲狀腺危象易發生的時間段，特別注意體溫和脈率的變化。心率一般應維持在≤90／min，如發現患者脈率增快至90～100／min，應即時給予口服普萘洛爾10～20mg；體溫應控制在38℃以內。術后常規遞減服用抗甲狀腺藥物，直至停藥。

[1]劉降田.甲亢危象致死原因探討[J].重慶醫科大學學報，1996，21（1）：74.

[2]孫備，許軍，姜洪池.甲狀腺大部切除術2200例臨床體會[J].中國實用外科雜志，2002，22（10）：630.