慢性充血性心力衰竭的最新診斷標準及治療

楊 剛

昆明杏德醫院，云南昆明 650217

造成慢性充血性心力衰竭的病因有：心肌梗死、心臟缺血、擴張性心肌病、肥厚型和限制型心肌病，冠心病、肺心病、高源病、長期嚴重貧血，糖尿病倂心肌病、淀粉樣變性心肌病、高血壓性心肌病、風濕性心瓣膜疾病、肺阻塞及肺梗塞，房間隔、室間隔缺損，甲亢等器質性心臟疾病導致心室泵血功能低下所致。

由于上述心臟器質性疾病的原因，首先造成心臟損害，逐步引起心臟結構和功能變化致使心臟不能泵出足夠的血液以充分滿足器官、組織代謝的需要而產生的一種臨床綜合危重癥。

本病的主要特征：左、右心室功能障礙；神經體液調節改變；呼吸困難；體液潴留。臨床表現為：慢性右心衰竭；慢性左心衰竭；全心衰竭。

1 國內診斷標準依據

1.1 隱性或無癥狀性心力衰竭

①左心室擴大或心肌肥厚，左心室射血分數＜50%，但無肺瘀血表現。②有原發病癥狀但無勞動力性胸悶、氣促、呼吸困難等心力衰竭的癥狀；③有器質性心臟病史。

1.2 癥狀性心力衰竭

（1）右心衰竭：①癥狀：上腹部食色脹，肝區脹痛，食欲不振，惡心，嘔吐，黃疸，少尿或夜尿增多，易于疲乏。②體征：A.紫紺，頸靜脈充盈或怒張。B.肝臟腫大和壓縮，肝一頸返流征陽性。C.全身出現水腫；先出現在足、踝、脛前較明顯；逐步發展上延至全身；嚴重的出現胸腔積液和腹水。（2）左心衰竭：①癥狀：早期有易疲勞、運動耐力下降和勞力性呼吸困難的表現，嚴重者平臥困難；咳嗽、咯痰或咯血性泡沫痰，最終呈端坐呼吸即肺水腫表現。②體征：心率增快，心尖期聞及舒張期奔馬律及相對二尖瓣關閉不全性雜音。兩肺底或全肺出現干性或濕性啰音。

1.3 全心衰竭

同時伴有上述左、右心衰的臨床表現。

2 國外對慢性充血性心力衰竭的診斷標準

主要標準：夜間陣發性呼吸困難；肝頸靜脈返流征陽性；頸靜脈怒張；心臟增大；舒張期奔馬律；靜脈壓升高（＞16 cmH2O）。

次要標準“胸腔積液；踝部水腫；夜間咳嗽；肺活量比最大值降低1/3；心動過速。

主要次要標準中：①兩項主要標準具備可確診；②一項主要標準+兩項次要標準可確診。

3 心功能分級

3.1 主觀上的分級

①心功能Ⅰ級：日常活動無乏力，心悸、呼吸困難等。②心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限，一般活動即乏力，有器質性心臟病史。③心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限，心悸氣短、胸悶、呼吸困難等癥狀。④心功能Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時亦有心悸乏力氣短，胸憋悶，呼吸困難等癥狀。

3.2 客觀評估分級

客觀評估依靠于各種輔助檢查所獲得的客觀存在資料：實驗室檢查；如電解質，腎功能，肝功能，心肌酶譜等尋求心衰的病因。近來血漿B型鈉尿肽（BNP）和N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）有助于心衰的診斷和預后評估。

4 充血性心力衰竭的治療

病因治療是解決充血性心力衰竭的根本，但是臨床工作中，尋找病因或者以尋找到的病因，一時難以對病因做出有效治療是內科醫師最棘手的事。病因的治療最大的障礙是：①發現和治療過晚；②很多患者明知病因發展的后果不佳，但常不注重后果的嚴重性，不及時治療。誘因去除治療是防止心力衰竭迅速發展加重的一項重要舉措。如治療各種感染，特別是肺部及心臟的感染。對充血性心力衰竭的病人必須認真尋找某些加重心力衰竭的誘因，并作出相應正確得當的處理，這樣可大大減少心衰的發展加重。藥物性治療：①血管緊張系轉酶抑制劑（ACEI）的反應；②β受體阻滯濟的應用；③血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的應用，該藥為新型的非肽類血管緊張素Ⅱ（AmgⅡ）受體ATI的拮抗藥；④強心劑的應用，強心劑對心臟擴大，快速型心房顫動病人特別有益（這里指地高辛）；⑤血管擴張劑的作用，在心衰Ⅲ級以上，適當使用血管擴張藥，它使全身小動脈小靜脈擴張，減少回心血量，減輕前負荷，降低心室內充盈度，縮小心室容積，從而降低室壁張力，同時縮短心臟受血時間，減少做功量從而降低心肌耗氧量；⑥利尿劑的應用。利尿劑的作用：減少血流量，減輕周圍組織和內臟水腫，減輕心臟前負荷，減輕肺淤血，利尿后大量排鈉，使血管張力降低減輕心臟后負荷，增加心排血量而改善左心功能，能迅速緩解心衰癥狀，是唯一能最充分控制心衰體液潴留的藥物；⑦預后評估。經心衰糾正，新功能由Ⅳ─Ⅲ級轉化為Ⅱ─I級的患者。

5 總結

預后評價十分重要。因為它是于病因有關的進展性疾病。防止新功能進一步惡化須作有效的提前預防，爭取最大限度的維持心功能，改善生活質量和延長患者的壽命。

[1] 中華醫學會.臨床診療指南：心血管分冊[M].北京：人民衛生出版社.

[2] 胡大一.心臟病學實踐[M].北京：人民衛生出版社.2003：322-327.

[3] 顏光美.藥理學[M].北京：高等教育出版社.