談小兒外科急腹癥的診斷

邊 勇

山東省淄博市臨淄區(qū)鳳凰中心衛(wèi)生院，山東淄博 255418

談小兒外科急腹癥的診斷

邊 勇

山東省淄博市臨淄區(qū)鳳凰中心衛(wèi)生院，山東淄博 255418

目的總結(jié)小兒外科急腹癥的診斷體會(huì)。方法明確急腹癥的發(fā)病誘因，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、X線檢查、B超檢查和CT檢查做出診斷。結(jié)果小兒外科急腹癥應(yīng)與胃腸道反應(yīng)、腹瀉或便秘等相鑒別，結(jié)合各項(xiàng)檢查可提高診斷正確率。結(jié)論對(duì)小兒外科急腹癥的診斷宜先明確誘因，再配合各項(xiàng)檢查，同時(shí)與胃腸道反應(yīng)、腹瀉或便秘等仔細(xì)鑒別有利于提高診斷率。

小兒外科；急腹癥；診斷

小兒急腹癥包括急性闌尾炎、腸梗阻、急性膽囊炎（急性膽管結(jié)石合并感染等）、消化道穿孔、急性胰腺炎、泌尿道結(jié)石并梗阻；罕見(jiàn)的還有腹主動(dòng)脈瘤破裂、不典型心肌梗死、腸系膜動(dòng)脈栓塞等。急腹癥的常規(guī)檢查包括：透視：由于某些胸部疾患，如肺炎、胸膜炎、肺梗死、氣胸等可能產(chǎn)生一些類(lèi)似急腹癥的癥狀，而急腹癥又容易繼發(fā)一些胸部改變，如肺底 炎癥、線樣不張、膈肌位置及動(dòng)度的變化等。因此，在急腹癥的影像檢查中，胸腹部的聯(lián)合透視是不可缺少的，檢查時(shí)，應(yīng)注意膈肌運(yùn)動(dòng)及心臟搏動(dòng)。腹部積液及其 分布與程度，膈下有無(wú)游離氣體等。機(jī)械性腸梗死病人腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，在屏幕上可以看到由于蠕動(dòng)亢進(jìn)所致的腸內(nèi)氣液平面的變化，由低到高或由高到低的反復(fù)升降，有時(shí)候還能看到所謂的沸水征，同時(shí)結(jié)合觸診、血常規(guī)檢查，白細(xì)胞上升，嚴(yán)重感染者可達(dá)20.0×109/L，甚至出現(xiàn)電解質(zhì)的紊亂以及癥狀表現(xiàn)，這對(duì)診斷會(huì)有很大幫助。

腹癥一般均有發(fā)病誘因，可順藤摸瓜，做出初步診斷。如腹部外傷，可考慮腹腔臟器(如肝、脾)破裂；劇烈運(yùn)動(dòng)后，常見(jiàn)于腸扭轉(zhuǎn)、腎下垂或腎結(jié)石，女性可見(jiàn)于子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)或卵巢瘤扭轉(zhuǎn)；暴飲暴食尤其酗酒或脂類(lèi)食物攝入過(guò)多，常見(jiàn)于急性胰腺炎，次見(jiàn)于急性膽囊炎；驅(qū)蟲(chóng)后，應(yīng)考慮蛔蟲(chóng)腸梗阻或膽道蛔蟲(chóng)癥；輸血中，為溶血反應(yīng)；勞累或情緒激動(dòng)中，中老年人應(yīng)考慮心肌梗死；食入蝦蟹或某些藥物、接觸毛皮或花，應(yīng)想到腹型過(guò)敏性紫癜，尤其對(duì)于過(guò)敏性體質(zhì)的青少年和兒 童，誤服，應(yīng)想到食物、藥物或有害金屬等中毒。

1 腹痛

多數(shù)情況下腹痛部位表示病變所在，如有右上腹痛多為肝膽疾病，右下腹痛多為闌尾炎或右側(cè)附件炎等。但由于神經(jīng)反射作用，疼痛也可同時(shí)牽涉至其他部位，如急性闌尾炎早期常表現(xiàn)“胃”或臍周疼痛；膽道或右隔下疾病可牽涉到疼痛；胰腺炎或左隔下疾病常牽涉至左肩腫區(qū)疼痛；腎、輸尿管結(jié)石常沿下腹向會(huì)陰及大膽內(nèi)側(cè)放射。先有上腹痛或臍周痛，以后轉(zhuǎn)移至右下腹部且局限，是闌尾炎的典型表現(xiàn)；先有上腹痛，以后擴(kuò)散至右下腹乃至全腹，為胃穿孔；先有右上腹痛，后轉(zhuǎn)移至右下腹或 全腹，為膽囊穿孔。腹痛向右肩部放射，可見(jiàn)于肝、膽疾病(如肝破裂、膽囊炎或膽石癥)；向左肩放射，可見(jiàn)于脾破裂，向左小臂放射，可見(jiàn)于急性心梗；向腰、背部放射，可見(jiàn)于急性胰腺炎或膽囊炎；向會(huì)陰都放射或大腿部擴(kuò)散，可見(jiàn)于腎或輸尿管結(jié)石；向膀胱區(qū)、外生殖器放射，可見(jiàn)于血卟啉病(血紫質(zhì)病)。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

腹腔膿性穿刺液涂片鏡檢，革蘭氏陰性桿菌常提示繼發(fā)性腹膜炎，溶血性鏈球菌可能為原發(fā)性腹膜炎，革蘭氏陰性雙球菌為淋菌感染。

3 X線檢查

是急腹癥輔助診斷的重要項(xiàng)目之一。常規(guī)應(yīng)是立位胸腹聯(lián)合透視或拍片。器質(zhì)性病變可有相應(yīng)的改變。

4 B超檢查

B超或彩超檢查是肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔內(nèi)病變迅速評(píng)價(jià)的首選方法。B超檢查對(duì)實(shí)質(zhì)臟器的損傷、破裂、占位病變等具有重要的診斷價(jià)值。對(duì)膽囊結(jié)石、膽囊炎及膽總管結(jié)石，B超檢查可提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。B超在探查闌尾糞石、管壁增厚及闌尾膿腫等方面較敏感。

5 CT檢查

在急腹癥診斷中的應(yīng)用迅速增加。其診斷速度與B超相似，且不受腸管內(nèi)氣體干擾。較普遍應(yīng)用于某些急腹癥的診斷和鑒別診斷。

6 診斷性腹腔穿刺

抽出的液體性質(zhì)、顏色、氣味、粘稠度均對(duì)診斷有意義，有的可明確診斷。

小兒外科急腹癥應(yīng)與下列疾病相鑒別：

胃腸道反應(yīng)：①惡心、嘔吐：為急腹癥較早出現(xiàn)的常見(jiàn)癥狀。早期圍腹膜受到刺激，引起反射性惡心、嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物；晚期嘔吐多屬中樞性，因毒素被吸收后作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致，嘔吐物常含有黃綠色膽汁，甚至為棕褐色糞樣的腸內(nèi)容物。后者常見(jiàn)于急腹癥伴有嚴(yán)重感染、腸壞死、腸麻痹等。

腹瀉或便秘：急腹癥病程中，腸蠕動(dòng)受到腹腔內(nèi)炎癥的刺激可以增強(qiáng)或抑制，常導(dǎo)致腹瀉或便秘。排氣排便中常伴有明顯胺脹，是腸梗阻的典型表現(xiàn)；幼兒瀉果醬樣稅便，為腸套疊的特征；腸梗阻患者大便帶血，應(yīng)考慮腸紋窄的可能。但腹痛、腹瀉尚需與急性腸炎或菌痢進(jìn)行鑒別。

發(fā)熱急腹癥發(fā)病早期，體溫可正常或稍高，以后逐漸升高。但若因原病變部位炎癥而繼發(fā)腹膜炎，體溫可明顯升高，可高達(dá)40℃記以上。年老體弱患者的體溫不一定隨病情加重而升高。體溫升高時(shí)常伴有脈率增快；若脈率增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象，必須盡快采取有效救治措施。

[1]徐桂龍.診斷性腹腔穿刺術(shù)在外科中的應(yīng)用[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2004(20)：105.

[2]楊鳳明,羅特利.腹腔穿刺術(shù)在外科的診斷與應(yīng)用[J].哈爾濱醫(yī)藥，2006，26(2)：46.

[3]王國(guó)華.腹腔穿刺術(shù)在急腹癥中的應(yīng)用體會(huì)[J].福建醫(yī)藥雜志，2005，27(6)：234.

[4]龔松南.腹部閉合損傷(附220例分析)[J].中華外科雜志,1997,15：971.

[5]王曉臨.腹痛伴休克80例的診治體會(huì)[J].江西醫(yī)藥,2004,39(4)：265-266.

[6]龔松南.腹部閉合損傷(附220例分析)[J].中華外科雜志,1997,35(2)：97-98.

R445.1；R726.5

A

1672-5654（2012）07（b）-0181-01

2012-06-27）