消化道穿孔X線（CT）檢查技術與影像分析

王喜威

包頭市第六醫院，內蒙古 包頭 014040

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者43例，男30例，女13例，年齡21～69歲，平均45歲。原發消化性潰瘍者29例，急性化膿性炎癥9例，消化道腫瘤3例，外傷2例，所有病例均經手術及病理證實。除外傷者近半數病例自述有胃病史，突發上腹部劇痛就診，迅速波及全腹，約2/3的病例臨床體征有板狀腹，全腹壓痛，反跳痛，肝濁音界縮小，腸嗚音消失。部分病例僅表現為上腹部持續性疼痛不適，或上腹部憋悶，胸背痛，腹脹。

1.2 檢查方法

1.2.1 透視或透視攝片并舉 透視一般采取直立位或坐位，應當注意X光光圈要著重集中到雙膈面上下。顯示不清或未能顯示的可即時攝片檢查，一般通常采用直立位或坐位，仰臥前后位，左側臥水平位，仰臥水平側位。

1.2.2 CT檢查的可選擇性和可行性可選擇性 CT斷層掃描具有很高的密度分辨率，在診斷胃腸穿孔及其并發癥具有一定優勢?？刹捎醚雠P位掃描，必要時可改作左側臥位，要注意正確劃定掃描范圍，并且選擇合適的觀察窗位。

1.2.3 碘油（或泛影葡胺）造影 此項檢查適用于胃十二指腸穿孔者，常規透視攝片未發現異常者，且病情允許的情況，也適應于顯示了腹腔游離氣體而臨床需要術前大概了解病變的性質或穿孔的部位。造影前如透視或腹部平片顯示胃內有大量潴留液時須先抽掉胃內容物，再給予造影劑。造影劑采用口服或經胃管注入，劑量每次80mL左右。給予碘液后8min左右，采取右側臥位、仰臥位、俯臥位的體位順序進行透視觀察并分別點片，可顯示潰瘍穿孔的滲漏部位及漏孔的大小。

1.2.4 穿插胃管注入空氣法 此項檢查同樣適用于胃十二指腸穿孔者，常規透視攝片未發現異常者且病情允許的情況。造影前同上發現胃內有大量潴留液時須先抽掉胃內容物，再給與注入200mL左右空氣，反復變換體位持續8min左右，采取直立位進行透視或攝片。

1.3 常見典型的放射影像學表現

1.3.1 X線表現 ①直立位或坐位。雙膈或一側膈肌下可見游離于腹膜腔的新月狀或半月形透亮氣體影。②仰臥前后位。足球征：多見于嬰幼兒，成人少見。游離氣體積聚于前腹壁的下方，雙側膈肌抬高，肋腹壁外隆，呈一圓形透亮區。肝鐮狀韌帶（臍尿韌帶）顯影：肝鐮狀韌帶呈致密的線狀，位于上腹部中線偏右。臍尿韌帶位于下腹部呈八字排列。腸管“雙壁”征：氣腹襯托出腸管的外緣，其內又有氣體充盈，腸管的內、外壁影像同時顯示。肝脾臟器邊緣顯示：當腹腔內有大量游離氣體時，可將肝、脾外緣襯托顯露。③左側臥水平位。腹腔內游離氣體可顯示于肝右葉外側緣與右側腹壁之間。④仰臥水平側位。應用于對新生兒、嬰幼兒或不宜搬動的病情重而不能站立的患者，在前腹壁下方顯示出游離氣體，將肝臟和腸管與前腹壁分開，呈一透亮帶。

1.3.2 CT表現 CT掃描可發現消化道穿孔而經常規X線檢查不能顯示的少量氣腹。除了能顯示少量氣腹、確認腹腔積液的部位和積液量外，還能捕捉到以下不同病癥的信息，均可為病因診斷提供較有力的證據。潰瘍病的胃腸道穿孔表現為：胃腸腔壁的水腫、增厚，潰瘍的龕影及穿孔周圍的蜂窩織炎、積液、膿腫等表現，可為病因診斷提供較有力的證據。炎性穿孔以急性化膿性闌尾炎居多，急性闌尾炎的CT表現：腹腔膿腫、闌尾周圍積氣、中重度蜂窩織炎和闌尾壁強化伴缺損是鑒別闌尾炎穿孔的重要征象。胃腸道腫瘤穿孔CT表現：腫瘤均為潰瘍型腫塊，可見胃腸腔壁增厚、腫塊、潰瘍、缺損和鄰近組織的侵犯、淋巴結腫轉移、腸梗阻等表現。外傷性胃腸道穿孔因其有明確的腹部外傷史，腹膜腔游離氣體檢出率高，CT掃描可發現受傷腸袢間的積液、腸壁水腫增厚、腸系膜血腫等表現。

1.3.3 碘油（或泛影葡胺）造影 不同體位顯示潰瘍滲漏的部位和穿孔的大小。

1.4 非典型特殊放射影像學表現

1.4.1 膈下游離氣體陰性的消化道穿孔 ①局限性氣腹（小網膜腔積氣積液征象）。穿孔發生在胃后壁或十二指腸后壁上方者，游離氣體或液體不進入大腹膜腔而鉆入小網膜腔內，而在中上腹部顯示局限性積氣和積液征象，側位觀察位于胃的后方。②腹膜后間隙充氣征象。少數病例穿孔后游離氣體引向腎旁前間隙等后腹膜間隙，可清晰顯示腎臟和腎上腺的輪廓。偶有氣腹征象和腹膜后充氣征象同時存在。③繼發腹膜炎時的征象。麻痹性腸脹氣征象：無特異性，但對臨床診斷有參考價值，表現為右上腹部張或消化道穿孔部位附近的腸管充氣擴張。腹腔內積液征象：此征象對胃腸道穿孔的診斷也是具有重要意義的，但特別需要注意的是必須除外女性婦科疾病導致腹膜腔積液等并發癥的特殊病例，諸如：異位妊娠破裂出血、卵巢腫瘤繼發出血等。氣腹征象陰性病例，如能出現積液征象，結合臨床也能作出消化道穿孔的診斷。一般利用仰臥前后位來觀察腹腔內積液征象，不同的積液量所顯示的影像形態各異，積液量由少到多分別表現為盆腔壁邊緣呈楔形、星形或三角形密度增深陰影；盆腔壁邊緣呈新月狀密度增深陰影；呈半月狀、滿月狀；整個盆腔與二側脅腹區均呈密度增深陰影；大量時整個腹部呈現一片彌漫性均勻致密陰影，肝、脾、腎臟等臟器邊緣顯示不清。

2 鑒別診斷

2.1 假性氣腹的鑒別

橫膈下脂肪墊；分葉狀膈肌；胃泡影；內臟異位（鏡面右位心或左旋心）；膈下膿腫；間位結腸；彌漫性或下肺野局限性肺氣腫等。以上正常表現（變異）或疾患均與真性氣腹影像類似，一般容易鑒別。

2.2 具有氣腹征象而非消化道穿孔的鑒別

腹部手術后；腹腔穿刺術后；輸卵管通氣術；婦女取膝胸位檢查或產后鍛煉；婦女嚴重的嘔吐；口腔手術或撥齒后；肺腹腔竇道形成；肺炎和肺外傷等等情況均有可能出現氣腹征象，所以具有氣腹征象，并一定是胃腸道穿孔，須詳細詢問病史以免誤診。

3 討論

X線檢查是診斷消化道穿孔最經濟、最方便快捷的診察手段。由于受胃腸穿孔小溢出氣體少、穿孔口小、就診時間延遲少量溢出氣體已吸收等諸多因素的影響，X線檢查具有局限性，鑒于此應當采取多種檢查手段綜合利用的方法，根據患者具體各異的病情恰當選擇，以提高消化道穿孔的檢出率和準確率。另外B超檢查、腹腔穿刺亦可以給臨床診斷提供有力的佐證。

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