利多卡因復合曲馬多在全麻高血壓病人拔管中臨床應用

古健聰

四川省宜賓市礦山急救醫院麻醉科，四川宜賓 644501

1 臨床資料

隨機選擇我院2012年以來接受腹部全麻手術的高血壓病人30例，其中男性19例、女性11例，選入標準是年齡在60～70歲的老年高血壓病人，高血壓分期1～2期、中危，術前控制血壓在145/95 mmHg以下，ASA分級1～2級，術前心電圖、肝腎功無明顯異常、肺功能輕中度損害，手術時間手術大小無明顯差異。

2 方法

2.1 病例分組

隨機分為單純利多卡因組（A組）和利多卡因復合曲馬多組（B組）每組15例

2.2 麻醉方法

2組病人術前30 min肌注苯巴比妥，入室建立靜脈通道，乳酸林格氏液10 ml/kg擴容、心電監護、吸氧。常規全麻誘導咪達唑侖0.05 mg/kg、維庫溴安0.1 mg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、芬太尼2～3 ug/kg、順利氣管插管，術中靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼,間斷推注維庫溴胺維持麻醉。根據血壓值調整丙泊酚、瑞芬太尼泵注速度，根據手術情況及時間追加肌松劑，調整呼吸機參數，潮氣量是8 mL/kg、呼吸頻率12 bpm、PETCO2維持在35～40 mmHg之間，術中血壓低于基礎值20%則用小劑量麻黃素調整。術畢10 min停止泵注丙泊酚，靜脈推注胃復安10 mg，術畢停止泵注瑞芬太尼。A組術畢單純使用利多卡因，靜脈推注1 mg/kg并氣管導管內滴入1 mL；B組在術畢前10 min靜脈推注曲馬多100 mg，余同A組。常規使用氟馬西尼、新斯的明拮抗劑，術畢立即吸痰，待病人恢復自主呼吸，潮氣量達到5 mL/kg，有吞咽反射或嗆咳時立即拔除氣管導管。

2.3 統計分析

采用SPSS 11.0軟件進行統計學分析。組間比較采用單因素S分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

兩組患者在性別、年齡、體重、手術時間、教育程度無統計學意義（P>0.05）。A組與B組比較，B組在拔管時、拔管后3、5、10 min各時間點心率比A組明顯低，收縮壓顯著降低，舒張壓不同程度降低，差異有統計學意義（P<0.05）,B組收縮壓舒張壓少數較麻醉誘導前輕度升高，少數較麻醉前降低，多數和術前無明顯差異無統計學意義（P>0.05）。

4 討論

氣管拔管時全身麻醉的重要環節，病人從麻醉狀態轉為清醒時的疼痛刺激及呼吸吞咽反射的恢復，由于吸痰、拔管等操作對咽喉部及氣管隆突的刺激可興奮交感神經，激活腎素-血管緊張素系統引起血流動力學過度變化時，常引起血壓升高和心動過速，使病人心臟做功增加、心肌耗氧增加、氧供減少、導致心肌缺血，心律失常、腦血管意外等危急情況。拔管期間維持血流動力血穩定是麻醉蘇醒的關鍵，尤其對于伴發高血壓等基礎疾病的老年患者，清醒狀態下的拔管比麻醉狀態下的插管風險更大，是圍麻醉期不可忽視的危險因素，雖有學者主張深麻醉狀態下拔管以減輕心血管反應，但病人吞咽咳嗽保護性反射未恢復，存在再插管的風險，且有些病人并不適合，因此探尋能夠有效預防拔管時的心血管反應的藥物和方法，對提高全麻病人拔管期間的安全性具有重要臨床意義。利多卡因1 mg/kg靜脈推注能有助于減輕嗆咳和喉痙攣，這可能與其直接心肌抑制作用周圍血管擴張作用及對咳嗽反射的抑制有關。有研究表明雖然利多卡因有鎮痛及腦保護作用，但并不能有效預防拔管時的心血管反應，本組觀察結果也驗證了這一結論。曲馬多是一種非阿片類中樞性鎮痛藥，除作用于阿片受體外，還抑制神經元突觸對去甲腎上腺素和5羥色胺的再攝取，并增加神經外5羥色胺的濃度，從而調控單胺下行性抑制通路，影響痛覺傳遞，而產生鎮痛作用；對u受體親和力低，因此臨床劑量很少出現呼吸抑制；曲馬多除鎮痛作用外還有輕微鎮靜作用和且強大的抗寒顫用途；對由于切口疼痛、氣管刺激所致的躁動引起心血管反應更為適應，且不會延長病人蘇醒及拔管時間。

綜上所述，在全麻手術中，利多卡因復合曲馬多應用于高血壓病人拔管時更有利于循環的穩定，減少心腦血管意外的發生率，且價廉，不良反應少，適合臨床應用。

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