電子病歷實施中的問題與對策分析

錢宇澄

昆山市第三人民醫院，江蘇昆山 215300

伴隨著醫院信息化的不斷發展，傳統的紙張病歷已經逐漸不能適應現代醫學的需要,電子病歷（EMR）已經成為建設數字化醫院的核心，受到了廣大醫療機構的關注。電子病歷（EMR）是指計算機化的病歷，是電子化的病歷記錄，該系統具有提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力[1]。本文就電子病歷的發展過程中存在的問題和解決對策做一概述。

1 電子病歷實施后的優勢

通過對紙質病案掃描備份后，有效的節約了病案管理人員的時間，進一步簡化了病案管理流程,而且還能使患者獲取較為全面的病歷資料。另外，數字化病案通過通絡信息傳播嵌入在醫生工作站系統中,從而使臨床一線醫生可以簡單方便地從網上直接申請調閱以往病歷，進一步節省了翻閱紙質病案的時間，提高了醫生了診療效率，有效的提高了治療效果。具體來說，電子病歷具有以下幾點優勢：①提高臨床信息的關聯性②提高病案的安全性和可靠性③增強信息的傳遞性和共享性④保證歸檔的及時性、準確性和完整性⑤提高臨床管理的科學性和高效性[2]。

2 電子病歷發展過程中存在的一些問題

2.1 醫學信息標準化建設問題

信息標準化即圍繞信息技術開發、產品研制和系統建設的運行與管理來開展的一系列標準化工作。其可通過制定發布和實施標準確保技術術語、信息表達、文字處理、網絡傳播與交換、數據庫維護等活動達到統一，維持必要的秩序和效率，進而進行大范圍的推廣，能使病歷信息在不同系統、醫院、社區、城市實現病歷信息的傳輸與共享[3]。目前我們尚無法做到施行統一的醫學信息的標準。

2.2 法律地位及法律性質問題

傳統的紙質病案符合我國相關法律的要求，可以在訴訟過程中作為有法律效率的書證使用。相對于傳統紙質病案，電子病歷在其形成方式，存儲形式以及使用方法上均有顯著的區別，從而在證據學上遇到了不可避免的法律障礙。另外，由于電子病歷有容易修改，且不容易留下痕跡，且在訴訟過程中法院需要使用高端技術來鑒定電子病歷的真實性，加之法院需要對醫療機構提供的病歷資料等證據進行質控，故電子病歷仍難以滿足法律的要求，無法在現行體系中作為證據來直接使用。目前，法院在醫療訴訟案中仍要求醫療機構提供經過醫生護士等當事人親自簽名后的紙質病歷，這一做法從某種意義上來說，電子病歷仍不是真正意義的電子病歷，其僅是醫療機構病歷的電子版而已。

2.3 患者隱私權保護問題

電子病歷的應用使資料的獲取和利用變得更加快捷、方便，但電子病歷中有大量患者的信息，從而在不同程度上擴大了患者信息的知情范圍[4]；隨著信息化技術的不斷發展，越來越多操作通過網絡來完成，如遠程會診、保險審核等，而這些操作的過程中也將患者的電子病歷暴露于網絡上，從而給患者的隱私權帶來了挑戰。

3 如何解決問題

3.1 相關信息標準制定與建設

建立一套覆蓋整個行業的，且被廣泛認可的信息交流標準才能實現真正意義上的電子病歷，因為信息標準是電子病歷能被廣泛應用的基礎，通過建立信息交流標準才能提高整體工作效率，保證統一的質量標準。在這方面，國家目前已經在《電子病歷基本架構與數據標準(征求意見稿)》中對電子病歷發展中的數據標準做出了統一的標準，但仍需進一步完善。

3.2 電子病歷的合法性的法律依據建設

隨著2004年《中華人民共和國電子簽名法》的正式實施，電子簽名法律效率已經等同于傳統手寫簽名和蓋章,這一法規的實施進一步推動了電子病歷的發展。但對于安全性、保密性等電子病歷發展過程中的其它問題，還需要進一步出臺相關法律進行規范[5]。

3.3 電子病歷安全性的技術手段建設

①針對患者的信息知情范圍擴大的問題，可通過對電子病歷申請、查看、傳輸等過程中采取公開密鑰技術、數字驗證技術、數字簽名技術等方式來進行有效的安全防范。②進一步實行分級保密管理系統來分級授權，從而確保電子病歷系統的安全性。③在調取閱讀病歷時設置自動保密功能，防止過度使用病歷，并嚴禁使用移動硬盤或U盤任意拷貝病歷。

綜上所述，雖然電子病歷的發展過程中尚有一些問題需要解決，但其作為醫院信息化發展方向，勢必將穩定向前進展。

[1]李立杰，邢冀娟.綜合性醫院電子病歷建設問題淺議[J].中國醫學教育技術，2010，24(4):396-397.

[2]洪雅君,王繼偉.淺議實現病歷無紙化的必要性和可能性[J].中國病案,2010,11(12):43-44.

[3]王炳勝，王景明.電子病歷應用效果評價標準初探[J].中國醫院管理，2009，29(10):48-49.

[4]陳平，褚華.軟件設計師教程[M].北京:清華大學出版社，2004.

[5]龐輝,梁偉.電子病歷發展障礙的分析與對策[J].醫學信息,2010,23(6):1815-1816.