一例缺血性心臟病患者的病歷分析

李春梅

長春市寬城區醫院，吉林長春 130000

冠心病是嚴重危害人類健康的常見病、近年來我國有增長的趨勢，1979年世界衛生組織曾將冠心病分為5型，而近年臨床醫學家趨于將冠心病為分急性冠脈綜合征（ACS）和慢性冠心病（CAD）兩大類。前者包括不穩定型心絞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI）；后者包括穩定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）、無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）[2]。

1 臨床資料

1.1 病例摘要

患者男，52歲，因發作性心前區疼痛10年，PCI術后8個月加重2 d入院。該患于入院前10年，常于生氣或情緒激動后出現心前區不適，經休息癥狀可緩解，曾就診于當地醫院，診斷為“冠心病”，平素經常口服速效救心丸，病情時有發作，未系統治療。于入院前8個月因心前區疼痛加重，就診于吉大二院，診斷為“不穩定型心絞痛”行PCI手術，術后癥狀明顯好轉，規律服用拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、纈沙坦、琥珀酸美托洛爾緩釋片等藥物。于入院前2 d，由于情緒激動后自覺胸悶、心悸不適，上樓時伴有喘息，無雙下肢浮腫。既往高血壓病史10年，規律口服降壓藥，否認糖尿病史。

1.2 實驗室檢查

血壓130/70mmHg，雙肺呼吸音清，心界叩不到，心率60次/min，肝脾不大，雙下肢無浮腫。輔助檢查：血、尿常規、肝功、腎功、心肌酶、肌鈣蛋白、血凝、血糖、血脂均正常，心電圖示：心率58次/min，S-T段Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6下移0.05～01mm，T波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6倒置，竇性心動過緩，心電軸不偏，不正常心電圖。心臟超聲示：左心室肥厚，室壁回聲不均勻，運動不協調，二尖瓣前后葉增厚，回聲欠均勻，左室舒張功能減退，二尖瓣返流。2010-5-14吉大二院心肌酶正常、心電圖示：S-T段Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6下移0.05～01 mm，T波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6倒置。心臟超聲示：左室心尖部運動明顯減弱。冠狀動脈造影及支架置入術記錄示：前降支中段80%狹窄，右冠遠段后降支95%狹窄，分別在前降支中段狹窄處及右冠遠段后降支狹窄處置入2枚支架，造影見支架擴張充分，遠端血流TIMI Ⅲ級。

1.3 臨床診斷

根據臨床癥狀、心電圖、心肌酶、心臟超聲及冠脈造影可明確診斷為不穩定型心絞痛。

1.4 治療效果

給予抗血小板聚集（拜阿司匹林、氯吡格雷）、調脂、穩定斑塊（阿托伐他汀）、β-受體阻制劑（琥珀酸美托洛爾緩釋片）、ACEI（纈沙坦）、擴冠（硝酸異山梨酯）等，經過16 d治療，患者癥狀緩解，但仍有上四層樓后出現心前區不適及氣喘癥狀。復查心電示：S-T段Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6下移0.05～01mm，T波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6倒置，心電圖無改變。

1.5 并發癥

患者上四層樓后出現心前區不適及氣喘癥狀，心臟超聲示：左心室肥厚，根據美國紐約心臟學會（NYHA）分級，心功能為Ⅱ級。心率58次/分，考慮為藥物所致，無其它心律失常。

2 討論

從上面的病歷資料可以看出，該患在行PCI術前及術后，心前區疼痛及不適的癥狀有所減輕，但心電圖心肌缺血客觀指標沒有改善，分析原因有以下兩點：①不是單純的血管狹窄。冠狀動脈造影及支架置入術記錄示：前降支中段80%狹窄，右冠遠段后降支95%狹窄，為重度狹窄，分別在前降支中段狹窄處及右冠遠段后降支狹窄處置入2枚支架，造影見支架擴張充分，遠端血流TIMI3級，表示相關冠狀動脈完全顯影并且血流正常[3]，說明狹窄的血管已經再通，心肌缺血應該糾正，然而心肌缺血仍存在，說明存在相應的冠狀動脈血管病變。②診療技術存在局限性。

目前，在冠心病診療方面，隨著科學的進步，越來越多的先進的診療技術應運而生應用于臨床，冠狀動脈多排螺旋計算機斷層攝影術（MDCT）對冠心病診斷和應用價值與常規造影相比，MDCT能夠顯示管腔狹窄的同時顯示斑塊的情況，與血管超聲對照能夠較準確測量斑塊的大小和體積。由于冠狀動脈運動、部分容積效應。當今，心血管疾病的診療越來越依賴于解剖和功能顯像的融合圖像，血管內超聲(IVUS)在冠心病診斷與治療中發揮著非常重要的作用。近研究顯示，不穩定斑塊的張力可由體部的1%上升至肩部的2%，鈣化斑塊的張力值為0% ～0.2%，置入支架處斑塊的張力值更低[9]，從而區分不同的斑塊成分，改變了標準IVUS區分脂質斑塊和纖維斑塊較困難的缺點；②虛擬組織學成像血管內超聲(VH-IVUS)是一種比較新的IVUS后處理技術，對斑塊進行更準確的分辨。VHIVUS能更準確和定量評價不穩定斑塊的主要成分脂質核心，這對于我們識別不穩定、易于破裂的斑塊具有重要的臨床意義。光學相干斷層成像（OCT）技術在冠心病介入領域中的應用逐漸增多，目前備受國內外專家的關注。它可以判斷冠狀動脈斑塊形態及性質，區分鈣化、纖維及脂質斑塊，通過測量纖維帽的厚度以及脂質核，可以發現易損斑塊。對于冠心病心血管事件的評估很有價值。

總之，冠狀動脈造影仍是目前診斷冠心病的首選方法，但有一定的局限性，相關的先進診療技術的出現彌補了它的不足，有著廣范的應用前景，相信在今后的工作中更能發揮它的優勢，為臨床醫生和廣大患者服務。

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：274.

[2]王吉耀.內科學（七年制）[M].北京：人民衛生出版社，2003：282.