小兒圍手術期疼痛管理進展

黃 鑫 鄭 貞

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

兒童在手術后皆有輕度到重度的疼痛,一般持續2～3 d，以術后24 h內最為明顯[1]。由于傷口疼痛，患兒不敢翻身活動，不敢深呼吸、用力咳嗽，易引起肺部感染等多種并發癥。除此之外，疼痛還可導致惡心嘔吐、術后脾氣急躁和一些行為改變[2]。因此，減輕兒童術后疼痛，加強小兒圍手術期疼痛管理具有重要意義。近年來，隨著疼痛治療研究的深入，小兒術后疼痛管理被逐漸認識并接受，成為當前的研究熱點之一。

1 小兒疼痛的評估

由于小兒疼痛表現較復雜，至今尚無完全統一的評估標準。

1.1 行為學評估法

觀察小兒行為變化，如哭、面部表情、肢體姿勢、軀體動作等是評估兒童疼痛的有效方法。此法尤適用于新生兒、嬰幼兒。

“鑒別面部活動的編碼系統”，將面部分為三個區域和9種面部表情，將身體部位分為上身、手臂及雙腿，通過面部表情和軀體動作等來評估疼痛[3]。

東安大略兒童醫院疼痛評分法（CHEOPS）可用于1～18歲術后疼痛者，它包括六種行為：哭鬧、面部表情、語言反應、體位、觸痛、腿部活動。這種方法也可用來測量在創傷性操作后的急性疼痛[4]。

值得注意的是，在觀察術后疼痛對小兒行為的影響時，術前就應對小兒的健康狀況做出正確的評價。只有在術前認真訪視過患兒，才能在術后正確地判斷患兒行為的改變。

1.2 生理學評估法

生理指標既客觀又敏感，常用于小兒疼痛的生理指標包括心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度、手掌出汗、神經內分泌變化等[5]。如CRIES疼痛評估方法（主要適于4歲及以上的兒童），通過哭聲（C）、保持SaO2>95%的吸氧濃度（R）、生命體征變化（I）、表情（E）和睡眠狀況（S）來進行評分[4]。

由于各種疼痛引起的生理指標變化十分類似，且患兒的機體適應能力各有不同，生理指標作為評估標準時需要與其他變化聯系起來進行分析。

1.3 自我評估法

包括疼痛的語言表達和非語言表達。

1.3.1 視覺模擬評分[3]（VAS）多傾向于8歲以上的兒童。臨床上廣泛使用的有兩種：一類是線形圖，一類是臉譜圖。教會小兒理解不同刻度色彩或臉譜的意義，然后讓患兒在標尺上指出自己的疼痛程度。

1.3.2 數字疼痛量表[6]（NRS）與VAS相似，將疼痛與具體數字聯系起來，從0～10，可用于會計數并懂得數字遞增含義的兒童。

1.3.3 長海痛尺[7]結合了數字疼痛量表（NRS）和描述疼痛量表（VRS）的優點，既有0～10的刻度來評分，又有文字描述便于患兒和評估者的理解。

1.3.4 人體輪廓簡圖[6]將一個兒童人體的前后平面簡圖展示給患兒，讓他們在上面標記此刻正感受到疼痛的部位，并在該部位涂上顏色。

目前，疼痛綜合性評估的觀念已為大家所公認，因為只有綜合性的評估才能更好地反映患兒疼痛的多方面特征。我們應該認識到綜合考慮患兒行為學、生理學指標的變化和對疼痛的描述,對確定患者藥物或心理治療的方案大有益處[8]。

2 小兒疼痛的治療

2.1 藥物治療

包括非阿片類、阿片類、局麻藥及輔助藥物的應用。

對于輕中度疼痛，非阿片類藥物能明顯減少術后對麻醉性鎮痛藥的需要量。非甾體抗炎藥應用于小兒胃腸道不良反應較成人少見，安全范圍大。但對于1歲以下的嬰兒，或者患有凝血病、血小板減少癥、腎功能損害、嚴重肝功能損害及阿司匹林過敏史等的患兒，則禁忌使用[6]。

阿片類藥物適用于中重度的疼痛。其給藥途徑包括口服、肌肉注射、靜脈滴注及硬膜外間隙持續滴注等。值得一提的是病人自控鎮痛（PCA），研究表明，可保持血藥濃度在有效的范圍內，減少無效鎮痛或藥物副作用，是一種安全高效的鎮痛方式[9]。

局麻藥常以低濃度、小劑量注入硬膜外腔，或直接涂擦在傷口周圍[5]。

輔助藥物主要是鎮靜催眠藥。這些藥物本身沒有明顯的鎮痛作用，但可使小兒鎮靜。可在輕度疼痛時單獨使用，重度疼痛時可與阿片類藥物聯合應用[4]。

任何單一的藥物都難以達到最佳鎮痛效果，綜合利用不同鎮痛藥物的相加或協同作用是最好的選擇。我們應根據患兒的具體情況來選擇藥物，及時預防和治療藥物的不良反應。

2.2 非藥物治療

本文主要介紹心理療法。對疼痛進行心理干預有許多優點，有助于形成一種自己控制困難狀態的感覺，影響兒童未來的成長。在此過程中，父母和護士在幫助兒童建立正確對待疼痛的過程中扮演著重要的角色。

2.2.1 術前教育[8]把手術有關情況告訴患兒，讓患兒對手術有一定的心理準備。應該告訴什么，告訴多少，應根據患兒的認知能力、焦慮程度和對疼痛的態度而定。如果患兒的注意力集中在手術上，我們就應該提供更多的信息；如果患兒對手術并不關心，我們就應該設法轉移患兒對手術的注意力。

2.2.2 疼痛概念的轉化[5]科學的啟發患兒的理解能力，依據患兒陳述的疼痛形式和特點，教他們把疼痛轉化為“壓迫感”、“震動感”、“冷熱感”等非疼痛感覺。如在腰穿時我們可以告訴患兒穿刺針進入皮膚時可有“擠捏樣”感覺。

2.2.3 注意力分散法[8]可用詢問的方式誘發患兒的想象力，如“如果超人要做手術，他會怎么辦？”。在病情允許的情況下，還可動員患兒從事一項喜歡的活動，如涂色、拼拼圖；或完成一項力所能及的事情、參加一項競技性的活動，使其注意力集中于該活動，形成疼痛以外的注意力。

2.2.4 激勵療法[8]對于兒童勇于面對疼痛的勇氣或行為給予一定的獎勵，從而鼓勵患兒積極面對疼痛，并督促其改變不良行為。這里應該強調的是，激勵患兒最好使用獎勵性標志物如粘貼標志物，而不是實物。對兒童進行語言上的鼓勵也是值得提倡的。

2.2.5 催眠和暗示[5，8]對患兒進行催眠，也可在催眠的狀態下給予暗示。這可以改變患兒的主觀疼痛感受。另外，催眠狀態還可以順利過渡到睡眠狀態，幫助患兒度過疼痛經歷。

此外，還有一些心理療法如悟踐療法、森田療法、疏導療法等，均可在小兒疼痛治療中適當運用。

3 小兒疼痛的護理要點

3.1 明確減輕疼痛與完成治療同等重要

Martinez 等認為，首先要相信孩子的疼痛是真實的，必須象對待成年人那樣處理和關心他們的疼痛和緊張。術后護理應包括專門記錄疼痛的圖表；當其他止痛劑無效的時候，應該使用阿片類制劑[10]。

3.2 消除患兒的焦慮情緒

護士要有同情心，用親切和藹的態度對待患兒。保持病室環境安靜，使得患兒充分休息。要根據兒童心理特點多與患兒交流，傾聽患兒主訴，增強其對護士的信任。國外研究表明,創造舒適的環境，促進患兒與醫護人員之間的良好關系，對減輕小兒術后疼痛有較明顯的效果[11]。

3.3 熟練掌握小兒疼痛的評估技術

如上文所述，需要細心全面地觀察和分析才能正確地對患兒進行評估。值得注意的是，對患兒進行首次評估后，如結果提示疼痛較嚴重，在采取鎮痛措施30 min后應再次評估，以便與上次作對比。疼痛的評估是一個特定的過程，我們要評估－實施－評價－再評估，使護理程序成為一個動態、循環的過程，同時又體現出護理程序的連續性和實效性。

3.4 護患參與，共同應對

護患的共同參與將對疼痛管理起到積極的作用。對于臨床護士應加強疼痛處理的繼續培訓,以吸收國內外疼痛管理方面的最新知識[12]。護士應該爭取患兒的主動配合。對于能夠交流的較大兒童，我們應多與患兒溝通，掌握患兒的病情變化和心理變化；對于交流有困難的較小兒童，我們應充分發揮患兒父母的作用，父母的參與不僅有利于患兒疼痛的評估，父母和孩子在一起本身有利于消除小兒的恐懼和緩解疼痛[5]。研究表明，護士缺乏兒童疼痛管理的相關知識、缺乏與患兒及患兒父母之間的交流，均是小兒疼痛控制的不利因素[13]。

總之，護理干預在對小兒圍手術期的疼痛管理中起到積極作用，減輕了疼痛發作頻率和程度，減少了生命體征波動，為患兒術后病情的順利恢復提供了有利的保證。

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