鼻內窺鏡鼻竇手術200例療效觀察

張 軍

章丘市人民醫院耳鼻喉科，山東章丘 250200

鼻內窺鏡手術以其微創、治愈率高的優點，已廣泛應用于慢性鼻竇炎及相關眼科疾病、顱腦疾病的治療。現將我科1年來經鼻內窺鏡手術治療的200例慢性鼻竇炎患者的臨床療效觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

200例（380側）患者中,男110例，女90例;年齡8～79歲，平均35歲。病程6個月～41年，平均6年。有168例有反復發作的頭痛、鼻塞、流膿涕、嗅覺減退或喪失等癥狀。檢查：鼻粘膜慢性充血、水腫，中鼻道或下鼻道有膿性分泌物，中鼻甲或下鼻甲肥大，總鼻道或中鼻道可見息肉樣腫物。常規行鼻竇冠狀位加橫斷軸位螺旋CT掃描，已進一步明確鼻竇的病變情況。根據1997年海口會議制定的標準進行分型分期：其中Ⅰ型86例（Ⅰ期29例，Ⅱ期46例，Ⅲ期11例）；Ⅱ型92例（Ⅰ期34例，Ⅱ期46例，Ⅲ期12例）；Ⅲ型22例。

1.2 手術方法

170例采用局麻，30例全麻。局麻操作方法，患者仰臥位，用1%地卡因，按1：100000比例加入1 ‰腎上腺素溶液棉片行鼻腔粘膜表面麻醉2次，1%利多卡因加1：200000 腎上腺素行上頜神經阻滯麻醉，1%利多卡因加1：200000 腎上腺素行鉤突局部麻醉。200例患者均采用Messerklinger手術方式，先切除鉤突，暴露篩泡。對息肉較大影響手術視野者，先用息肉鉗及切吸鉆將息肉去除，然后再將鉤突切除，暴露中鼻道。根據病人病情，并仔細閱讀CT片，根據具體情況由前往后選擇性的行篩竇、蝶竇開放術，最后擴大額竇口及上頜竇口；伴有泡形中鼻甲，中鼻甲肥大或息肉樣變，影響鼻道竇口復合體引流者，行中鼻甲成形術；伴有下鼻甲明顯肥大，并且影響通氣者，行下鼻甲減容術或下鼻甲骨部分切除術。手術結束后行止血紗布或膨脹海綿填塞術腔。全組行內窺鏡下上頜竇口擴大195例，篩竇開放138例，額竇口擴大130例，蝶竇開放98例，鼻息肉切除102例，中鼻甲成形術97例，下鼻甲成形術86例。術后24～48 h取出鼻腔填塞物，在內窺鏡下清除術腔血痂，無活動性出血后行生理鹽水500 mL加慶大霉素32萬單位，地塞米松10 mg 1～2次/d鼻腔沖洗。并使用雷諾考特噴劑進行鼻腔局部用藥，減輕術腔水腫。出院后前4周內每周1次進行門診內窺鏡檢查及清理，以后酌情2～3周1次至術腔粘膜上皮化。全過程一般需要6個月～1年不等。術后5～6周內是鼻竇內分泌物及竇腔粘膜恢復較快的時期，也是防止鼻腔粘連，保持鼻竇引流通暢的重要時期，因此要求病人在此階段內保證每周接受1次臨床隨訪檢查。

2 結果

200例中，隨訪半年至一年以上者186例，其中達到臨床治愈者169例（84.5%），好轉26例（13.0%）,無效5例（2.5%），總有效率（97.5%）。并發癥：發生中鼻甲與鼻腔外側壁粘連3例，未發生其它嚴重并發癥。

3 討論

鼻內窺鏡外科是鼻科學領域劃時代的變革，隨著基礎和臨床研究的不斷深入和日益成熟，其內涵不斷豐富。在鼻內窺鏡視頻顯示下，徹底清除病灶，糾正解剖異常，改善并且重建鼻腔、各組鼻竇的通氣及引流功能，從而實現治愈鼻竇炎的目標，這是鼻內窺鏡鼻部手術的真正含義。盡管“功能性內窺鏡鼻竇外科”這個概念在鼻內鏡外科發展過程中具有里程碑式的意義，但逐漸被鼻內鏡微創外科取代也是必然的結果[1]。

現代鼻內鏡外科包含的內容，包括鼻-鼻竇炎的綜合治療[2]。手術中對粘膜病變嚴重的粘膜可用篩竇鉗鉗除。在開放鼻竇時對需要保留的粘膜應使用粘膜咬鉗，這有利于粘膜的再生和避免粘骨膜損失導致的骨質增生。并應盡量避免對鼻竇粘膜的過度刺激和損失。電動吸引切割鉆對肥厚粘膜、游離殘余粘膜及鼻息肉的處理十分有效，且損失非常小。利用鎖孔技術組，額竇口、上頜竇口、蝶竇口的閉鎖率明顯減少[3]。術中對于中鼻甲成形的作用和意義在于：擴大鼻內窺鏡鼻內操作視野；開放中鼻道，有利于術后術腔及各竇的通氣引流；保持良好的中鼻甲形態，符合功能要求；減少和避免術后粘連。對于嚴重的下鼻甲肥大，引起鼻通氣阻力增高的患者，可以借助電動粘膜下切吸鉆行下鼻甲成形術，從而完整保留鼻甲表面的粘膜，起到保護下鼻甲粘膜功能的作用。

隨訪處理應視為鼻內窺鏡手術治療鼻竇炎、鼻息肉整個過程的一個重要階段，也是手術的延續。術后兩周內是術腔內血痂及干痂最容易于形成的階段，并且術腔內的分泌物也較多，此為術后恢復的第一階段，此階段的治療原則為清理血痂及干痂，并及時抗感染治療，可口服吉諾通促進分泌的排出。術后3～10周，此為術后恢復的第二階段，此時術腔內囊泡、息肉和肉芽增生明顯，手術干預的竇口周圍粘膜組織水腫，中鼻甲粘膜腫脹明顯，要注意易鼻中隔與鼻腔外側壁是否有粘連情況，并進行及時處理。術后恢復的第二階段是決定鼻內窺鏡手術效果的最重要階段，在此階段要及時清除術腔內影響引流的囊泡、息肉和肉芽等增生組織，保持手術開放鼻竇的通氣及引流通暢，分離粘連組織，可放置明膠海綿以防再次粘連。隨著增生組織的合理及恰當的清除，術腔上皮化范圍逐漸擴大，正常粘膜逐漸再生。術后11～16周左右，此為術后恢復的第三階段，此階段術腔逐步覆蓋正常的粘膜上皮，最終實現上皮化，達到臨床治愈鼻竇炎的目的。

[1]韓德民.鼻內窺鏡外科學[M].北京：人民衛生出版社，2001.

[2]董震.加強基礎研究提高慢性鼻-鼻竇炎綜合治療水平[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（3）：161.

[3]牟遜業.內窺鏡鼻竇手術116例術后動態觀察[J].濱州醫學院學報，2001，24(3):227.