自發(fā)性結(jié)直腸穿孔4例的臨床分析

羅成文

普洱市瀾滄縣第一人民醫(yī)院，云南普洱 665600

自發(fā)性結(jié)直腸穿孔，指結(jié)直腸在無任何病變( 腫瘤、炎癥、憩室等)及受到外來創(chuàng)傷的情況下，突然發(fā)生穿孔，并進(jìn)一步繼發(fā)彌漫性腹膜炎。該病是一種臨床少見，缺乏特異性表現(xiàn)，起病兇猛，發(fā)展迅速，極易漏診、誤診，死亡率很高的外科急腹癥之一。現(xiàn)回顧性分析該院2005—2011年診治的4例自發(fā)性結(jié)直腸穿孔患者，分析自發(fā)性結(jié)直腸穿孔的診治及影響預(yù)后的因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組4例患者中男性3例，女性1例。年齡55～80歲，平均68.5歲，均有不同程度的便秘史。伴發(fā)有高血壓2例，慢性支氣管炎1例。患者就診時(shí)間自出現(xiàn)癥狀后6～36 h不等。4例患者均有不同程度的腹痛，體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)均有腹膜炎刺激體征，1例表現(xiàn)為全腹模糊性輕壓痛，以右下腹為甚，3例表現(xiàn)為全腹壓痛，尤以肚臍周圍明顯。伴肛門停止排便排氣2例，嘔吐者1例，體溫升高1例，血壓低于90/60 mmHg1例。入院時(shí)急查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比值＞70%者2例，HGB<60 g/L者1例。腹部X線立位平片：2例膈下見游離氣體，1 例降結(jié)腸見氣液平面。全腹部+盆腔CT檢查發(fā)現(xiàn)盆腔積液3例，橫結(jié)腸炎性包塊1 例，局部積氣2例。術(shù)前誤診為慢性闌尾炎急性發(fā)作1例、腸梗阻2例，結(jié)腸穿孔1例。

1.2 治療方法

4例患者均行急診剖腹探查術(shù)。術(shù)中均未探及腫瘤、憩室和嵌頓。穿孔數(shù)目均為1個(gè)，穿孔直徑0.5～2.0 cm不等。術(shù)中3例腹腔出現(xiàn)大量糞便及膿液，1例穿孔發(fā)生與橫結(jié)腸，大網(wǎng)膜已予以包裹；l例穿孔發(fā)生于直腸乙狀結(jié)腸交界近系膜處，其余2例穿孔發(fā)生在對系膜緣區(qū)。采用3種手術(shù)方式：橫結(jié)腸部分切除術(shù)1 例，乙狀結(jié)腸部分腸段切除Hartmann術(shù) (遠(yuǎn)端封閉、近端造口)1例，穿孔修補(bǔ)+乙狀結(jié)腸造口術(shù)2例。術(shù)中反復(fù)用溫生理鹽水、稀碘伏徹底沖洗腹腔，充分引流，切口減張縫合。術(shù)后腸道外營養(yǎng)支持治療，及時(shí)處理并發(fā)癥。

2 結(jié)果

所有切除標(biāo)本均行病理檢查，結(jié)果均示非特異性急、慢性炎癥改變。1例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染性，死于多臟器功能衰竭；其余3例均治愈出院，其中2例術(shù)后6個(gè)月行乙狀結(jié)腸造口關(guān)閉。

3 討論

自發(fā)性結(jié)直腸穿孔是一種較少見的急腹癥，目前確切的發(fā)病機(jī)理和病因尚未明了，多見于中老年人，臨床發(fā)病率沒有明顯性別差異，文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)導(dǎo)常見原因主要是習(xí)慣性便秘及腸缺血性病變，誤診率很高[1]。乙狀結(jié)腸是結(jié)直腸自發(fā)性穿孔的好發(fā)部位，解剖上的腸壁薄弱和腸腔內(nèi)壓力較大是導(dǎo)致乙狀結(jié)腸易于自發(fā)穿孔的主要因素。本例患者中3例（75%）發(fā)生與此處。長期慢性便秘患者，由于糞便在遠(yuǎn)端結(jié)腸存儲時(shí)間較長，易于形成糞石，而直腸乙狀結(jié)腸交界處相對狹窄且次兩條動(dòng)脈分支間缺乏交通支吻合, 糞石長期壓迫結(jié)腸黏膜易引起缺血，毒素吸收形成穿孔。此外，有報(bào)道乙狀結(jié)腸冗長也是導(dǎo)致易于穿孔的原因之一。

自發(fā)性結(jié)直腸穿孔臨床少見，由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，外科醫(yī)生對其認(rèn)識不足。乙狀結(jié)腸活動(dòng)度較大，發(fā)生穿孔后，腹部疼痛比較模糊；加之糞汁性腹膜炎很難局限，很快波及全腹出現(xiàn)腹膜炎刺激癥狀，易于與急性闌尾炎、上消化道穿孔相混淆，使外科醫(yī)生的診斷發(fā)生偏離，造成術(shù)前誤診[2]。本研究中腹部X線立位平片：2例膈下見游離氣體，1例降結(jié)腸見氣液平面。全腹部+盆腔CT檢查發(fā)現(xiàn)盆腔積液3例，橫結(jié)腸炎性包塊1例，局部積氣2例。術(shù)前誤診為慢性闌尾炎急性發(fā)作1例、腸梗阻2例，結(jié)腸穿孔1例。均未見特殊臨床表現(xiàn)。

自發(fā)性結(jié)直腸穿孔往往導(dǎo)致大量的腸道細(xì)菌污染腹腔，發(fā)生急性彌漫性腹膜炎，進(jìn)而毒素吸收發(fā)生感染性休克而危及生命。及時(shí)早期的診斷、手術(shù)和合適的術(shù)式選擇，徹底的腹腔沖洗，充分腹腔引流，減少細(xì)菌及毒素入血是降低自發(fā)性結(jié)直腸穿孔患者預(yù)后及死亡的關(guān)鍵。

[1]YANG B,NI HK.Diagnosis and treatment of spontaneous colonic perforation: analysis of 10 case [J].Worde J Gastroenterol,2008,14(28): 4569-4572.

[2]GAO F,WANG HL,SHI Y,et al.Clinical characteristics of stercoral bowel obstruction and perforation of colon in elderly patients[J].Chin Geriatrics,2005,24(8):58.