CBL在血管外科教學中的應用

陸京伯,劉正軍,林智琪,萬 恒,符方勇,葉 玲,黃顯瑩,劉愛華

(南方醫科大學南方醫院,廣東 廣州 510515)

血管外科是大外科范疇的重要組成部分,也是當代跨學科新興專業之一[1],在臨床上呈現出強勁的發展勢頭。與之不適應的是血管外科在人才培養方面未能及時跟上,主要表現為授課時間不足、教學與實踐脫節之間的矛盾。為滿足培養血管外科臨床型專業人才的迫切需求,更加實用、高效的新型教學模式呼之欲出。

CBL(Case-Based Learning)是指“以病例為基礎的學習”,其核心是“以病例為先導,以問題為基礎,以學生為主體,以教師為主導”的小組討論式教學法[2]。它有利于促進臨床思維模式的形成,并能提高學生將課本知識轉化為臨床實踐的能力。將CBL引入血管外科教學是轉變該專業教學困境的有效途徑。

一、CBL的開展

(一)準備階段。

1.典型病例的選取。選擇合適的典型病例是實施CBL教學的關鍵環節。典型病例的選取應遵循以下原則:(1)普遍性原則:血管外科的常見病、多發病(如:下肢深靜脈血栓、血管損傷、急性動脈栓塞等)是典型病例的最主要來源;(2)特殊性原則:一些具有特殊性的疾病(如多發于亞洲青年女性的大動脈炎)應在教學中作適當介紹;(3)重點性原則:典型病例的選取要體現臨床工作的重點與難點,在動脈疾病與靜脈疾病之間應側重于臨床危害更大的動脈疾病(如下肢動脈硬化閉塞、頸動脈狹窄、腹主動脈瘤等),在靜脈疾病中應突出下肢深靜脈血栓;(4)跨學科性原則:血管外科就像血管的解剖學分布一樣,與多種疾病相互關聯,因此典型病例應將本學科及其他多個學科的知識點有機結合起來。以下肢深靜脈血栓形成為例,該病多見于盆腔及骨科術后、產后、晚期癌腫、昏迷或長期臥床的患者,若治療不當易引起致死性的并發癥肺栓塞。這一病例涉及血管外科、骨科(或產科/腫瘤科)和呼吸科等多學科內容,有利于醫學生盡快實現從單一的教科書思維到發散式的臨床醫學思維的轉變;(5)人文性原則:在選擇典型病例時還應注重補充人文性的內容,盡早培養醫學生的人文素養;(6)真實性原則:有研究表明,真實病人會真正激發學生對各種學習資源的應用,并對他們所學到的東西做出極富想象力的描述[3]。在本研究中,典型病例主要是以教學大綱為依據,從大量臨床病例中篩選所得。

2.問題的設計。為了避免CBL教學過程中的無方向性,可以根據典型病例設計學習問題。問題的設計應注意兩點:(1)大致遵循“診斷—鑒別診斷—治療方式”的邏輯順序,以便學生盡快養成真實的臨床診斷思維;(2)注重方向性、框架性則可,細節性的內容可以留待學生自己去發現、解決。

(二)實施階段。

1.基礎理論精講。學生在接觸一門全新學科時若是缺少了教師的講授與指導,僅憑一己之力很難在短時間內把握新內容的系統性和重點性,這會極大地降低學習效率和學習質量。因此,在學生正式接觸典型病例之前,教師有必要進行血管外科基礎理論的精講,旨在幫助學生對該學科的知識體系有大致的了解。授課時應注重將理論知識與臨床實踐相結合,此外還可對學科前沿動態多作介紹,幫助學生對臨床醫學產生感性認識,為CBL的正式實施打下基礎。

2.構建學習小組。根據班級人數構建學習小組,每個學習小組控制在10人以內,并選出組長1名,負責CBL學習過程中的組織協調工作。

3.呈現典型病例。主要采取課堂展示和臨床見習兩種方式:(1)課堂展示:可將典型病例形成文字、圖片及影音資料,以多媒體方式呈現給學生;(2)臨床見習:組織學生下臨床,直接接觸典型病例,以小組為單位詢問病史、查體。

4.學生自主學習。根據病例情況,圍繞“疾病診斷及依據、診療方案的選擇與實施、醫患溝通交流”等核心問題,各組學生利用課余時間開展自主學習。他們不斷提出新的、更加細致的問題,并通過查閱書籍、期刊、網絡數據庫等方式獲得所需要的資料對這些新問題進行解答,最終目標是解決核心問題。

5.小組討論。每組公推一個匯報者向其他小組展示本組的學習成果。允許別組學生及教師自由提問,匯報組學生作出解釋說明。討論時,教師應注意調動學生發言的積極性,盡可能做到人人有見解、人人有發言。

6.教師總結與點評。討論結束后,教師針對各小組的學習成果、匯報表現、問題解答等方面進行總結與評價,要指出該病例診療過程中的重點和難點,點明學生所提診療方案的正確或錯誤之處。這對學生的自主學習而言是一種積極的反饋,能鞏固學到的知識,并促使學生反思學習過程的問題與不足。

二、實施CBL的體會

CBL教學模式一改傳統“填鴨式”的授課方式,將枯燥的學習變成一場充滿趣味和挑戰的科學探險,極大地激發了學生的學習興趣與動機,促使他們從“要我學”轉變為“我要學”。此外,CBL營造了開放、自由、包容、合作的學習氛圍,有利于培養學生的臨床醫學思維和團結協作精神。在課程結束后以學生為對象進行問卷調查,結果顯示,八成以上的學生認為CBL教學模式能有效鍛煉自己的文獻檢索、邏輯推理、分析歸納、交流溝通及口頭表達等能力,這說明學生對CBL的接受程度較高,有利于CBL在本科生、研究生以及醫學繼續教育中的大規模開展。

盡管CBL具備傳統教學模式所無法比擬的優越性,但實施起來卻存在一些較難把握的關鍵點,主要體現在以下四個方面。

1.典型病例的選擇與搜集是一個長期的過程。為保證教學素材的源源不絕,需盡早建立血管外科的典型病例庫。與傳統學科相比,血管外科最鮮明的特色在其“新”,各種新理念、新技術、新材料層出不窮。因此,入庫的典型病例必須與臨床發展緊密結合,既要保留經典病例,又要淘汰不合時宜的病例,同時還要及時吸納能反映前沿研究與當前熱點的病例。此外,鑒于血管造影對血管疾病的重要性,還應特別注意影像學資料的入庫與保存。

2.學生對CBL的接受與適應需要時間。由于長期處于接受式學習的環境之中,大部分學生在剛接觸CBL教學模式時可能會不太習慣,但血管外科學時較少,無法讓學生慢慢適應,如何在短時間內讓學生進入狀態是CBL教學應當重點思考的問題。我們在教學實踐中發現,在學生自主學習過程中給予一定的任務和壓力能有效提高學習效率,幫助他們更快地適應CBL模式,如循序漸進地安排數個學習任務,每完成一個任務后由組長向教師匯報學習進度、學習成果。教師通過聽取匯報可大致掌握學習進度,并進行適當的指導,從而加強對自學環節的控制。

3.CBL的教師定位有別于傳統教學模式。CBL對教師這一角色提出了更高的要求:應具有寬闊的視野、扎實的專業知識、對前沿發展的洞察力以及深厚的臨床經驗。在小組討論環節中,教師對現場的掌控能力至關重要,尺度太緊不利于創設良好的討論氛圍,會挫傷學生踴躍發言的積極性,限制思維碰撞;太松則會造成過度自由,容易迷失討論方向。因此,盡管理論上認為教師在CBL教學過程中不宜插手太多,但在實踐中我們認為教師可以同時兼顧引導與干預,以保證討小組討論的效率和質量。

4、考核方式需要創新。應當把考核重點應放在臨床思維與實際能力等方面,在具體操作上,可以將筆試成績、小組討論、臨床見習等多方面因素綜合起來,按一定權重(側重平時表現)進行全面考核。

總體而言,CBL改變了重“教”輕“學”、重“知”輕“行”的傳統教學模式,是醫學教育改革的一次有益探索。將CBL引入血管外科教學能充分調動學生學習的主觀能動性,對改善教學效果、提高教學質量、培養臨床型人才具有重要作用。

[1]汪忠鎬,張 建,谷涌泉.實用血管外科學血管介入治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2004:3-8.

[2]Jane Jackson.Case-based learning and reticence in a bilingual context:perceptions of business students in Hong Kong[J].System,2003(31):457-469.

[3]Dammers F,Spencer F,Thomas M.Using real patients in problem-based learning:students'comments on the value of using real,as opposed to paper cases,in a problem-based learning module in general practice[J].Med.Educ,2001(35):27-34.