兒童脊柱結核的CT影像表現特征(附30例病例分析)

潘文玲 王瑞芳 李博

骨關節結核主要繼發于肺結核，脊椎結核發生率約占骨關節結核的50.9%［1］。好發于兒童和青少年，是較嚴重的骨關節疾病，近年來發病有上升趨勢，治療不及時可導致椎體的嚴重破壞及神經損傷。本組通過對30例兒童脊柱結核的CT資料分析，以提高對本病影像特征的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例脊柱結核中，男21例，女9例。年齡9個月至16歲。所有病例均有腰背部不適或疼痛，其中11例以咳嗽、超過2周以上的低熱、乏力等結核中毒癥狀就診，7例以下肢無力就診，其中2例表現為下肢癱瘓。經臨床體檢，23例發現不同程度脊柱后凸畸形，占76.6%。

1.2 檢查方法 用GE Prospeed AI螺旋CT機，常規兒童病變部位脊柱掃描，層厚3 mm，層距3 mm。不合作患兒正常自然睡眠或10%水合氯醛灌腸鎮靜。

2 結果

2.1 病變部位 30例脊柱結核患者中，病變椎體共90個，病變胸椎58個，占64.4%;病變腰椎24個，占26.6%;病變頸椎7個，占7.8%;其余1例病變在骶椎。本組病例未見單獨附件骨質破壞者。每位患者受累椎體個數多≥2個，平均受累椎體數為3個。

2.2 CT表現

2.2.1 椎體破壞 本組兒童脊柱結核病例以連續性椎體破壞為主，主要表現椎體內溶骨性低密度骨質破壞，呈囊狀、不規則或隧道樣，病灶邊緣可有較明顯骨硬化征象，病變椎體楔形改變，部分椎體明顯壓縮，呈融椎表現，椎體高度變小。其中19例骨質破壞區內可見死骨形成，占63.3%。病變椎體骨皮質破壞長度與椎體破壞區最大徑相比，前者多大后者，少數反之。骨質破壞主要發生在椎體前中后部，較少出現椎體中后部受累。根據專著［1］分型:中心型占19例;中心型合并邊緣型6例;主要表現為邊緣型3例;中心型繼發韌帶下型2例。本組中心型椎體骨質破壞占63.3%，超過有文獻報道57.1%［2］的比例，說明該型是主要的病變征象。本組邊緣型占10.0%，其發生概率與文獻報道相符［3］。

2.2.2 椎間盤受累情況 本組病例均表現多椎體受累，合并椎間隙狹窄、累及椎間盤病例占86.7%(26/30)，中心型者不伴明顯椎間隙狹窄者居、受累椎間盤與病變椎體、椎旁膿腫分界不清楚。

2.2.3 椎旁膿腫及椎旁軟組織情況 兒童脊柱結核椎旁軟組織受累較常見，55%～95%的病例會出現鈣化或不伴鈣化的腰大肌寒性膿癢［4］:表現椎旁腰大肌等正常軟組織受累，密度降低腫大或呈囊性表現;椎旁膿腫密度與鄰近軟組織密度相當或略低，其范圍較病變椎體廣泛，可沿椎旁組織間隙向下流注至髂腰肌膿腫、腹股溝深部膿腫，甚至腘窩膿腫。膿腫內出現沙礫狀或條狀鈣化是脊椎結核膿腫重要特征之一。本組病例出現椎旁膿腫病例25例，占83.3%(25/30)，其中膿腫內見鈣化灶5例，占20%(5/25)。

2.2.4 硬脊膜及神經根受壓情況 病變椎體骨質破壞嚴重，椎體壓縮變扁可使后方硬脊膜受壓，后側方神經根受壓。本組病例不同程度硬脊膜或神經根受壓者21例，占70.0%(21/30)。

2.2.5 附件受累情況 相鄰椎體破壞區的附件可出現溶骨性骨破壞征象，多累及椎弓根，椎板較少受累，本組11例可見椎弓根破壞灶，占36.7%，沒有出現孤立附件骨質破壞病例。

3 討論

3.1 通過本組病例分析，顯示兒童脊柱結核以胸椎中心型骨質破壞伴死骨形成最多見，超過80%病例伴椎旁膿腫。椎體骨質破壞、死骨和膿腫內顯示鈣化是脊柱結核較特征性的表現。同時兒童脊柱結核相鄰多椎體發病比例高，椎體高度變小，單純孤立脊柱附件骨質破壞很少，所以，融椎亦是其典型椎體骨質破壞特征表現之一。

3.2 本組脊椎結核出現后凸畸形23例，占76.7%，說明兒童脊柱結核對兒童脊柱發育的致畸率很高，且牽涉很多病例需外科手術治療［5］，說明兒童脊柱結核對兒童脊柱發育的致畸率很高，正確診斷，早期有效治療至關重要。

3.3 兒童脊柱結核硬脊膜和神經根受壓發生率高，本組占70%，容易出現臨床神經癥狀，故小兒下肢無力或截癱時，尤其應警惕脊柱結核的可能，不應完全關注小兒腦發育不良等腦部異常。

3.4 兒童脊柱結核的病因與成人脊柱結核類似。主要由血行播散進入到骨髓腔引起，對椎體形成骨質破壞，繼而引起椎旁和椎體膿腫并累及椎間盤和椎管;也可直接擴散或經蛛網膜下腔擴散，直接擴散系由肺結核、椎旁或椎前淋巴結結核侵犯所致，蛛網膜下腔播散少見。

3.5 脊柱結核的病理［1］:在病理組織學上，骨關節結核可分為干酪樣壞死型和增生型。前者較多見，其特點是干酪樣壞死和死骨形成;病變突破骨皮質時，在相鄰軟組織內形成膿腫，局部無紅、熱、痛，被稱為“冷膿腫”或“寒性膿腫”。增生型較少見，以形成結核性肉芽腫組織為主，無明顯的干酪樣壞死和死骨形成。脊椎結核發生率約占骨關節結核的50.9%。

3.6 脊椎結核應與下列疾病鑒別:①化膿性脊柱炎:多單節或雙節發病，破壞進展快，骨質增生硬化明顯，骨贅或骨橋形成。②脊椎轉移瘤:在脊椎結核和脊椎轉移瘤，椎弓根破壞常是明顯的征象，且均多為椎體廣泛破壞后累及之，但轉移瘤很少累及椎間盤和前縱韌帶下蔓延，且不會形成椎旁膿腫。③椎體壓縮骨折:常有明確外傷史，多累及一個椎體，呈楔狀變形，無侵蝕性骨質破壞及椎間隙變窄。

兒童脊柱結核臨床上發病隱襲，病程緩慢，癥狀較輕。全身癥狀可有低熱、食欲差和乏力。但兒童對自身病癥常敘述不清，常致誤診、漏診或延誤診斷。本組病例試圖通過CT影像的分析，總結該病的特征性表現，有助于更好服務于臨床，提高影像診斷正確率。

［1］白人駒，張雪林.醫學影像診斷學.北京:人民衛生出版社，2011:553-554.

［2］宋敏，李子平，劉文，等.兒童脊柱結核的CT表現.影像診斷與介入放射學，2009，18(5):262-264.

［3］許達生，陳君祿，黃兆民.臨床CT診斷學.廣東:科技出版社，1998，12.

［4］李欣，邵劍波.中華影像醫學(兒科影像卷)北京:人民衛生出版社，2010，(1):590-591.

［6］白金廣，劉素萍.兒童胸腰椎結核的手術治療.脊柱外科雜志，2007，5(3):166-167.