床旁連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)治療高鈉血癥

竇悅 孫曉旭

高鈉血癥是危重癥患者(尤其是顱腦損傷后)常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂，也是臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)難題。高鈉血癥的預(yù)后差，病死率高，可達(dá)42% ～75%［1］。而傳統(tǒng)的治療方法時(shí)間長(zhǎng)，療效不穩(wěn)定，且難控制降鈉速度。本文總結(jié)2008～2011年我科應(yīng)用CVVHF治療高鈉血癥患者9例療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結(jié)我院ICU病房2008年～2011年高鈉血癥患者9例，男7例，女2例，年齡29～70歲。血清鈉均高于150 mmol/L，APACHEⅡ評(píng)分為(20.8±9.1)分。其中顱腦損傷6例，腦血管畸形致腦出血3例，均處于昏迷狀態(tài)并行機(jī)械通氣治療，并伴有不同程度腎功能衰竭，Scr 298～809 μmol/L。

1.2 方法 選取右側(cè)股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管，建立血管通路。采用瑞曲金寶公司Prisma血濾機(jī)及其配套血濾管路。置換液配方為:0.9%生理鹽水2500～3000 ml，5%葡萄糖500～1000 ml，滅菌注射用水500～1000 ml及25%硫酸鎂3.2 ml配成4 L袋。并依據(jù)K+、Ca2+情況決定10%氯化鉀和5%氯化鈣加入量。同時(shí)根據(jù)血?dú)馇闆r配給5%碳酸氫鈉量，平均每小時(shí)約70～150 ml。9例患者均未采用肝素抗凝。并每4～6 h監(jiān)測(cè)血清離子、血?dú)夥治黾凹◆⒀笜?biāo)。同時(shí)24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、心率、呼吸及血糖。應(yīng)用胰島素穩(wěn)定血糖，避免血糖過(guò)高增加Na+-K+交換，進(jìn)而升高血清鈉濃度。

2 結(jié)果

9例患者經(jīng)2～6 h CVVHF治療后血清鈉水平均開(kāi)始逐漸下降，同時(shí)肌酐值逐漸下降，酸中毒可得到糾正。治療期間心率、平均動(dòng)脈壓無(wú)明顯變化。治療24 h后患者癥狀均明顯改善，血鈉水平隨治療時(shí)間延長(zhǎng)均可逐漸降至正常，APACHEⅡ評(píng)分明顯下降。與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

高鈉血癥是指血清鈉濃度超過(guò)150 mmol/L。主要原因:醫(yī)源性攝入過(guò)多、嚴(yán)重腹瀉及嘔吐致胃腸丟失、高熱及高溫環(huán)境下過(guò)度失水等。尤其急性高鈉血癥多發(fā)生在顱腦損傷患者，①部分屬于醫(yī)源性(腦水腫患者大劑量脫水治療)引起。②更重要原因是顱腦損傷后下丘腦神經(jīng)系統(tǒng)受損導(dǎo)致渴覺(jué)中樞和(或)滲透壓感受器損傷，血漿滲透壓升高不能引起渴感飲水和(或)ADH釋放，導(dǎo)致高鈉血癥。③或應(yīng)激狀態(tài)醛固酮分泌增加導(dǎo)致鈉水潴留。④或部分患者血糖較高產(chǎn)生滲透性利尿加重高鈉血癥［2］。任何原因?qū)е碌母哜c血癥都會(huì)引起細(xì)胞脫水收縮尤其腦細(xì)胞失水，可造成一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至導(dǎo)致的腦萎縮可引起腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重者可致死亡［2，4］。血鈉濃度越高，增高越快，癥狀會(huì)越明顯，病情會(huì)越嚴(yán)重。

傳統(tǒng)治療高鈉血癥方法是減少鈉攝入，增加血容量及利尿以增加鈉排出。或間斷予血透治療。花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，且療效不穩(wěn)定，病死率高。尤其對(duì)于合并有嚴(yán)重水腫、心衰、腎衰、少尿或無(wú)尿患者，傳統(tǒng)治療方法尤為困難。而且過(guò)快的糾正高鈉血癥會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞水分吸收超過(guò)聚集的電解質(zhì)和有機(jī)溶質(zhì)的消散速度，而引起細(xì)胞水腫，導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷［1］。所以治療過(guò)程中需要重視并避免外周血滲透壓發(fā)生急劇變化，合理的糾正控制速度是必要。一般發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)或發(fā)病時(shí)間不明確患者的血清鈉濃度下降速度最大不超過(guò)每小時(shí)0.5 mmol/L，以每24 h下降10～12 mmol/L為宜［2］。本研究采用置換液中加入滅菌注射用水及葡萄糖溶液的方法，并根據(jù)患者血鈉水平調(diào)整置換液以控制血鈉糾正速度。

CVVHF靠血泵推動(dòng)血液循環(huán)、利用對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)原理清除溶質(zhì)，是一種安全、有效的持續(xù)腎臟替代療法。以其穩(wěn)定的速率持續(xù)慢超濾脫水，對(duì)體液負(fù)荷過(guò)重患者危險(xiǎn)性小，可有效維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。另外，CVVHF還具有溶質(zhì)清除率高，改善組織氧代謝，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持等作用［3］。故能比較精準(zhǔn)的控制降鈉速度，可以避免血鈉糾正過(guò)快所導(dǎo)致的并發(fā)癥。并對(duì)合并有腎衰、心衰、嚴(yán)重水腫、少尿或無(wú)尿患者，降鈉同時(shí)還可以脫水、降低血肌酐、清除尿素氮及其他炎性介質(zhì)。其糾正高鈉血癥的時(shí)間也明顯短于傳統(tǒng)治療方式，快于血液透析。所以對(duì)于臨床高鈉血癥患者CVVHF安全、合理、有效，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。可顯著改善病情并可有效避免血鈉糾正過(guò)快所產(chǎn)生的并發(fā)癥。

［1］王海燕.腎臟病學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:304.

［2］邱海波.主治醫(yī)師手冊(cè).第1版.南京:南京江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007:598-599.

［3］王錦權(quán)，高玉華，劉寶，等.連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)在ICU中的應(yīng)用研究.中國(guó)血液凈.

［4］林善錟.高鈉血癥//陳灝珠.使用內(nèi)科學(xué).第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:798-799.