預(yù)防氣壓止血帶在四肢手術(shù)中出現(xiàn)不良反應(yīng)的應(yīng)用體會

梁文靜

氣壓止血帶能壓迫肢體，阻斷血液流動。使手術(shù)部位處于無血狀態(tài)，在清晰的視野下進(jìn)行手術(shù)。即方便操作，又可避免血液在循環(huán)阻斷區(qū)內(nèi)淤滯，減少溶血，凝血，滲血等改變。但使用不當(dāng)可引起一系列不良反應(yīng)，給患者帶來不應(yīng)有的痛苦。為了防止止血帶不良反應(yīng)的發(fā)生，我們在認(rèn)真學(xué)習(xí)和借鑒上級醫(yī)院良好經(jīng)驗的基礎(chǔ)上積極探索和總結(jié)經(jīng)驗，并在2009年1月至2010年5月期間所進(jìn)行的369例四肢手術(shù)患者使用過程中取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床治療

四肢手術(shù)患者369例，男249例，女110例，兒童10例。開放性骨折20例，閉合性骨折134例，骨折內(nèi)固定215例，肌腱韌帶修補(bǔ)9例。患者心肺功能良好，止血帶部位皮膚良好。上肢采用臂叢神經(jīng)麻醉，下肢采用硬膜外麻醉或腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，麻醉效果良好，止血帶時間60～120 min。

2 方法

2.1 不良反應(yīng)及原因

2.1.1 止血效果不佳 ①止血帶綁扎位置不正確:將止血帶捆綁于前臂或小腿;捆綁止血帶于肱骨的下1/3處，此處肘關(guān)節(jié)增粗，止血帶不能緊密地壓迫血管而使出血增多。②止血帶綁扎技術(shù)不到位:止血帶綁扎過松或用繃帶固定止血帶松緊不一，襯墊過厚，止血帶不能緊密地壓迫血管。③止血帶本身的原因:橡膠止血帶的氣囊，皮管老化開裂;止血帶氣囊長度不夠，不能繞患肢一周以上。④氣路連接系統(tǒng)不良:氣路連接頭未插好，松動漏氣。⑤止血帶充氣壓力不正確:充氣壓力一般成人為上肢40 kPa，下肢80 kPa;小兒上肢壓力30 kPa，下肢40 kPa。對于過瘦、過胖者可適當(dāng)減少或增加壓力。保險壓力，以超過工作壓力5～10 kPa為宜［1］。但存在個體差異，如不作調(diào)整而統(tǒng)一使用這個壓力標(biāo)準(zhǔn)，就可能造成止血帶壓力過高或過低。壓力過低只能阻斷靜脈血流而不能阻斷動脈血流，造成肢體充血，從而影響止血效果。

2.1.2 肢體皮膚瘀斑，水皰。綁止血帶前未用紗布襯墊保護(hù)或襯墊太薄，使止血帶直接壓迫皮膚，使壓力點(diǎn)接觸不平衡，導(dǎo)致組織缺血而出現(xiàn)瘀斑，水皰。

2.1.3 止血帶疼痛 ①止血帶使用時間過長:止血帶使用時間一般為上肢60 min，下肢90 min，兩次綁扎止血帶之間應(yīng)間隔5～10 min［2］。如時間過長則使患者的耐受力降低，增加患者的痛苦。②止血帶袖帶過窄:根據(jù)壓強(qiáng)原理 P=F/S(P為壓強(qiáng)，F(xiàn)為作用力，S為作用面積)袖帶過窄面積變小，在同樣的壓力和時間條件下，作用于肢體的壓強(qiáng)增大，使患者疼痛程度增加。因此寬止血帶較窄止血帶更能有效地起到生理性壓力分布。③充氣壓力過高:壓力的增高與疼痛呈正比，壓力過高不但會使肢體組織缺血壞死，并且會使患者耐受止血帶疼痛的時間縮短。

2.1.4 止血帶休克 ①止血帶放松速度過快:止血帶應(yīng)用過程中，由于肢體處于缺血狀態(tài)，氧代謝增加，產(chǎn)生大量乳酸，放松止血帶后酸性物質(zhì)刺激血管使血管擴(kuò)張，患肢皮膚會出現(xiàn)發(fā)紅，發(fā)熱，血液迅速涌向患肢，其血流較正常時增加4倍［3］，導(dǎo)致回心血量迅速減少，心排血量迅速下降，加上手術(shù)切口滲血或出血即可引起血壓下降。②未及時補(bǔ)充血容量:放松止血帶后，血液重新分布，會引起血壓下降，心悸，惡心等癥狀。如此時未及時補(bǔ)充血容量，則會產(chǎn)生止血帶休克。如果兩側(cè)肢體同時手術(shù)又同時放松止血帶，則更易由于回心血量減少造成臟器瞬間失血而導(dǎo)致休克。

2.2 根據(jù)原因制定護(hù)理對策

2.2.1 嚴(yán)格掌握禁忌證 下肢動脈硬化、血栓性脈管炎、淋巴管炎、化膿性感染(壞死)等患者不適用驅(qū)血帶;惡性腫瘤或局部炎癥的患者，使用止血帶時不驅(qū)血。

2.2.2 止血帶效果不佳 ①手術(shù)開始前檢查止血帶袖帶、顯示器(氣量表)是否完好，系統(tǒng)連接、袖帶氣囊是否漏氣，并由巡回護(hù)士定期檢查。②把止血帶綁于上臂上1/3，下肢大腿上1/3，靠近腹股溝處。③止血帶氣囊靠于肢體內(nèi)側(cè)，使其很好的壓迫大動脈，松緊合適。④掌握正確的驅(qū)血方法:將患肢抬高約60°由手指或腳趾端，骨折患者由骨折遠(yuǎn)端開始用驅(qū)血帶環(huán)形向肢體纏繞，互相交錯1～2 cm，兩圈之間不應(yīng)留有空隙，纏繞時應(yīng)施加一定的拉力，使肢體組織壓迫血管，驅(qū)使存留在靜脈的血回流心臟，驅(qū)血帶一直纏繞到距扎止血帶部位3～5 cm處。e.為每個患者設(shè)定合適的充氣壓力:上肢壓力可根據(jù)患者的血壓，用y=1.432sp(sp指收縮壓)-14 mm Hg的公式進(jìn)行計算［4］下肢壓力可根據(jù)患者的肢體周徑，肢體周徑≥50 cm者，充氣壓力為50 kPa;肢體周徑＜50 cm者，以肢體周徑(cm)作為個體充氣壓力kPa［5］。特別注意的是，充氣時要一下充到較高的壓力，然后再調(diào)到合適的壓力，避免靜脈淤血，影響止血帶效果［6］。

2.2.3 肢體皮膚瘀斑，水皰。綁扎止血帶前用棉墊包扎肢體一周，保持平整，然后綁扎止血帶。松緊適宜，以能伸進(jìn)一指為宜。對于小兒或皮膚稚嫩者，纏繞止血帶時，應(yīng)將其背面(絨布面)直接接觸皮膚，其里面(有塑料粘合扣)朝上，即反過來用，避免充氣后里面的塑料粘合扣對皮膚的點(diǎn)式壓傷［7］。

2.2.4 止血帶疼痛 ①嚴(yán)格控制止血帶使用時間，正確計時，避免超時。時間一到自動放氣。放止血帶時手術(shù)醫(yī)師必須對術(shù)野進(jìn)行壓迫止血或鉗夾止血，以防缺血。如要反復(fù)使用，松止血帶的第一次間隔時間不得短于10 min，以10～15 min為宜。以后逐漸增加間隔時間，縮短止血帶使用時間。以便肢體回復(fù)血流灌注，帶走代謝產(chǎn)物，提供新鮮血氧和營養(yǎng)物質(zhì)，減輕患者痛苦。②選用合適型號的止血帶，根據(jù)個體化選擇的同時，應(yīng)盡量選用寬止血帶，以減緩或減輕止血帶疼痛。③分散轉(zhuǎn)移患者的注意力，做好患者的心理護(hù)理，使用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑。

2.2.5 止血帶休克 手術(shù)結(jié)束，放松止血帶前10 min加快輸液輸血速度，以防放松止血帶后血壓下降。若兩側(cè)肢體同時手術(shù)，應(yīng)先放一側(cè)，隔5～10 min再放另一側(cè)。并密切觀察患者血壓、心率、面色變化等，以防血壓下降引起止血帶休克。

3 結(jié)果

通過觀察總結(jié)，369例四肢手術(shù)中，有2例止血效果不佳，經(jīng)查實(shí)一例為橡膠氣囊漏氣引起，一例為連接插頭處松動，經(jīng)積極更換止血帶和更換連接插頭后恢復(fù)正常外，其余病例均未發(fā)生止血帶不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為0.54%。

4 討論

氣囊止血帶被廣泛應(yīng)用于四肢手術(shù)，如使用得當(dāng)可有利于手術(shù)順利進(jìn)行，如使用不得當(dāng)則會造成嚴(yán)重并發(fā)癥。我們通過查閱文獻(xiàn)分析原因，認(rèn)為不良反應(yīng)主要是止血帶的綁扎位置，使用時間和使用壓力不當(dāng)引起的。并制定了針對性的護(hù)理措施，制定了個體化的止血帶壓力，使止血帶疼痛的發(fā)生率降為零，使整體的止血帶不良反應(yīng)發(fā)生率降低，減輕了患者的痛苦，促進(jìn)了患者的康復(fù)。

［1］魏革，劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010，1:182.

［2］石中玉，馬鳳英.現(xiàn)代手術(shù)護(hù)理.山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002，7.

［3］劉俊杰，趙俊，現(xiàn)代麻醉學(xué)，第2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:806.

［4］楊曉初.上肢止血帶的壓力選擇.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18.

［5］李清梅，貝抗勝，鄒金英.下肢手術(shù)時氣囊止血帶充氣壓力研究.護(hù)理研究，2003，17.

［6，7］魏革，劉蘇君，手術(shù)室護(hù)理學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010.