牙冠及牙冠根折裂的診斷與治療

曲長(zhǎng)翠

1 牙冠折裂的斷裂碎片粘結(jié)

未涉及牙髓的牙冠折裂是最簡(jiǎn)單也是最常見(jiàn)的牙齒外傷。將牙齒碎片重新粘合復(fù)位是目前最簡(jiǎn)單有效的治療方法，從美觀和功能恢復(fù)的角度來(lái)說(shuō)也是當(dāng)前最好的治療方法。

在大多數(shù)情況下，患者會(huì)帶著斷裂的牙齒碎片前來(lái)就診。如果碎片在體外干燥貯存的時(shí)間未超過(guò)一個(gè)小時(shí)，則對(duì)重新粘結(jié)的強(qiáng)度不構(gòu)成任何負(fù)面的影響。但是，如果貯存時(shí)間超過(guò)一個(gè)小時(shí)，粘結(jié)的強(qiáng)度將會(huì)下降。如果牙齒碎片在體外時(shí)間超過(guò)24 h，則應(yīng)該在重新粘結(jié)前將碎片在清水或生理鹽水中至少浸泡24 h，以達(dá)到讓碎片重新濕潤(rùn)的目的。

在臨床實(shí)踐中值得推薦的是，在治療開(kāi)始前，例如在臨床診斷和X光診斷過(guò)程中，就將牙齒碎片放置于 生理鹽水中。弄臟的牙齒和牙齒碎片應(yīng)該在粘結(jié)前用含有碳酸氫鈉的粉末進(jìn)行清洗。牙齒斷裂面則可以用脫脂棉球進(jìn)行相對(duì)的干燥清干。在檢查完牙齒碎片的匹配程度后，對(duì)于精確匹配的碎片，我們使用牙本質(zhì)粘合劑進(jìn)行單獨(dú)粘結(jié)。如果一個(gè)牙齒碎片是不完整的，可以根據(jù)缺陷區(qū)域的大小使用流體性或填塞性復(fù)合材料來(lái)填充。

2 斷裂片的復(fù)合材料重構(gòu)

如果部分牙齒碎片在牙冠折裂過(guò)程中丟失，或者由于過(guò)于粉碎而不再有保存的價(jià)值，我們可以采用復(fù)合材料來(lái)重構(gòu)缺失的碎片。由于時(shí)間的限制，在初期治療時(shí)往往不能直接完成最終的裂片復(fù)合材料重構(gòu)。在這種情況下，受傷的牙髓及牙本質(zhì)至少應(yīng)該用粘合性的牙本質(zhì)保護(hù)材料保護(hù)起來(lái)。最簡(jiǎn)單的方法是根據(jù)牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)的情況直接使用流體性復(fù)合材料。在這一階段，如果有可能確定最終的牙本質(zhì)復(fù)合材料的顏色，我們應(yīng)該優(yōu)先使用這種復(fù)合材料來(lái)臨時(shí)性的保護(hù)受傷的牙質(zhì)。這樣做的原因在于，與半透明的流體性復(fù)合材料相比，透明的牙本質(zhì)塊對(duì)在倒角斜面區(qū)域內(nèi)的光線(xiàn)折射無(wú)負(fù)面的影響。在斜面區(qū)域尤其需要注意的是磨去其棱角。這樣處理所形成的“弧形斜面”可以有效的防止集中光線(xiàn)的折射，從而達(dá)到修復(fù)連接處不可見(jiàn)的效果。

3 牙冠根的折裂

如果由于牙齦下的斷裂走向而無(wú)法直接應(yīng)用前面提到的修復(fù)技術(shù)，我們也可以采用下面將要提到的其他的治療措施。

4 手術(shù)進(jìn)行牙齒碎片粘結(jié)

如果牙冠根折裂造成的碎片仍然存在并有保留的價(jià)值，在此情況下我們?nèi)杂锌赡軐⑺槠辰Y(jié)在一起。不活動(dòng)的碎片則意味著更深的斷裂走向，或是縱向骨裂。由于時(shí)間的限制，在大多數(shù)情況下立即重建牙齒往往是不可能的。此時(shí)活動(dòng)較厲害的牙齒碎片應(yīng)該在重新粘結(jié)前拔下來(lái)，并放置在密封的生理鹽水中。而牙齦則可以在最終治療前得到保護(hù)。臨時(shí)性的填充材料同時(shí)覆蓋牙本質(zhì)的創(chuàng)傷。如果牙根折裂同時(shí)牽涉到牙髓，則應(yīng)將牙髓用氫氧化鈣材料封頂。

不活動(dòng)的牙齒碎片可以暫時(shí)用鋼絲圈固定在夾板上。這里使用夾板的目的是減輕咀嚼時(shí)的疼痛。為了防止牙周發(fā)炎，鋼絲圈應(yīng)用流體性的復(fù)合材料進(jìn)行固定。為了保護(hù)牙本質(zhì)，在牙齒和碎片之間可以使用臨時(shí)性材料例如氫氧化鈣。在最終治療階段，對(duì)于牙周也在斷裂時(shí)遭到破壞的牙齒，有時(shí)使用牙齦線(xiàn)也有很大的幫助。

如果治療在牙齒不可見(jiàn)區(qū)域內(nèi)，我們還可以借助牙齦手術(shù)。在門(mén)牙區(qū)域或者預(yù)計(jì)很深的斷裂走向，可以手術(shù)而形成微小的黏膜瓣。在相應(yīng)部位通過(guò)外科骨延長(zhǎng)手術(shù)來(lái)稍稍截短牙槽骨，如果截骨的規(guī)?；蛘叨ㄎ挥锌赡苡绊懙窖例X的美觀，則在牙齒可見(jiàn)范圍內(nèi)應(yīng)該嚴(yán)格限制其使用。這意味著截骨手術(shù)大多只在側(cè)牙區(qū)才有應(yīng)用的可能。

如果牙髓暴露的時(shí)間多于48 h，對(duì)于牙根尚未生長(zhǎng)完成的牙齒，應(yīng)該在與牙冠內(nèi)牙髓保持一定距離的情況下進(jìn)行活髓切斷術(shù)。牙髓出血在未發(fā)炎的情況下可以通過(guò)使用飽和的生理鹽水來(lái)止住。隨后即可以使用氫氧化鈣制劑來(lái)進(jìn)行封蓋。為了防止在牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)調(diào)整過(guò)程中氫氧化鈣發(fā)生溶解，可以用流體性復(fù)合材料選擇性覆蓋在封蓋材料上，隨后，在封蓋材料范圍內(nèi)的牙齒碎片應(yīng)該打磨掉。在碎片粘結(jié)過(guò)程中出現(xiàn)的黏膜瓣出血可以用腎上腺素有效的止住。這里的牙齒碎片粘結(jié)可以用前述同樣的方法和手段來(lái)完成。在碎片不完整或打磨過(guò)的情況下，應(yīng)該額外使用流體性復(fù)合材料。這樣操作的目的是為了盡可能避免在粘結(jié)過(guò)程中造成盈余，從而減少后續(xù)加工的工作量。只有重構(gòu)牙齒的邊緣保持光滑才能長(zhǎng)久保證牙周免受刺激。在移除腎上腺素制劑后，傷口可以采用水平褥式縫合或間斷縫合。

5 正畸牽引

在牙齒可見(jiàn)區(qū)域內(nèi)，上面所提及的選擇性截骨術(shù)或常規(guī)的牙冠延長(zhǎng)手術(shù)有很大的局限。在這個(gè)區(qū)域，作為一個(gè)更好的，無(wú)創(chuàng)傷的治療手段，對(duì)受傷牙齒進(jìn)行正畸牽引可以保證牙齒斷裂在門(mén)牙區(qū)域內(nèi)更為美觀。

正畸牽引的前提是一個(gè)很長(zhǎng)的牙冠根，同時(shí)待修復(fù)的牙齒具有牙冠-牙根至少1比1的關(guān)系。正畸牽引具有很明顯的優(yōu)點(diǎn)，其中最顯著的是牙髓可以保持活力，同時(shí)對(duì)牙周只有輕微損傷。當(dāng)然其缺點(diǎn)是成本較高同時(shí)治療時(shí)間更長(zhǎng)。

6 結(jié)論

同以前外傷受創(chuàng)的牙齒只能得到差強(qiáng)人意的臨時(shí)性治療相比，今天的粘接修復(fù)技術(shù)在大多數(shù)情況下，甚至對(duì)于裂縫很深的牙齒，也可以達(dá)到非常令人滿(mǎn)意的治療效果。隨著牙科引入牙釉質(zhì)技術(shù)以及牙本質(zhì)粘接系統(tǒng)的發(fā)展，斷裂的牙齒碎片可以重新粘結(jié)在一起，而丟失的恒牙碎片也可以用復(fù)合材料進(jìn)行重構(gòu)而不影響牙齒的美觀和功用。即便由于過(guò)深的斷裂走向而無(wú)法立即治療，我們?nèi)杂性S多方法對(duì)受創(chuàng)牙齒進(jìn)行妥善的處理。對(duì)于牙齦下的斷裂走向，我們可以通過(guò)構(gòu)造黏膜瓣進(jìn)行手術(shù)治療。在牙齒不可見(jiàn)區(qū)域，我們可以額外進(jìn)行選擇性截骨，即牙冠手術(shù)延長(zhǎng)術(shù)。如果斷裂發(fā)生在牙齒可見(jiàn)區(qū)域內(nèi)，正畸牽引則是最佳的治療手段。根據(jù)患者的年齡，受傷的牙齒可以采用多種可能的治療手段，或者用牙齒碎片，或者用復(fù)合材料重構(gòu)，或者用牙冠。更為重要的是在頜骨生長(zhǎng)尚未完成的情況下保留深度損壞的牙齒。在無(wú)任何并發(fā)癥前提下，保存的牙齒將會(huì)有利于日后的植牙。