老年結直腸癌患者圍術期的外科治療

劉運平

結腸、直腸癌和其他大部分癌癥一樣是一種隨年齡增高而發病率不斷上升的惡性腫瘤，在經濟發達的國家中老年人結直腸癌患病率越來越多［1］。我院自2005年1月至2011年12月共收治70歲以上老年結直腸癌患者36例，占同期收治結直腸癌患者的16%。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男26例，女10例，年齡70～83歲，平均74歲。其中結腸癌22例，直腸癌14例。急性腸梗阻6例，大便習慣改變(腹脹、便秘、腹瀉)15例，便血9例，腹部包塊伴貧血6例。入院前診斷為慢性結腸炎4例，闌尾炎2例，痢疾3例，痔2例，腸梗阻6例，明確診斷為結腸癌11例，直腸癌8例。

1.2 并存病 合并其他疾病者26例，合并兩種以上者12例。主要并存病為高血壓病17例，冠心病6例，糖尿病7例，慢性支氣管炎并肺氣腫4例，貧血及粒細胞減少2例，肝、腎功能不全2例。

1.3 治療方法 結腸癌22例，有3例全身情況極差，放棄手術，余19例全部行腸切除術。直腸癌有2例不能耐受手術，余12例分別行Dixon手術6例，Hartmann手術4例，Miles手術2例。

2 結果

11例術后出現不同程度的并發癥，占手術患者的35%。包括:切口感染2例，多器官功能衰竭(MODS)1例，腹壁切口全層裂開1例，肺部感染2例，心功能不全2例，腸瘺1例，圍術期死亡2例(術后1個月)，1例死于心臟疾病，1例死于全身衰竭。

3 討論

3.1 老年結直腸癌患者的特點 老年結直腸癌患者發病緩慢，癥狀隱匿，老年人警覺性差，并存病多，常見的合并癥有高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、腦血管疾病、心律失常、心肝腎功能異常等，首診醫師易于誤診或延遲確診。

3.2 老年人結直腸癌的診斷 本組術前明確診斷19例。由于老年人對自身疾病認識不足，易忽視一些常見、輕微持久存在的癥狀，因此對老年人出現大便習慣改變、便血、慢性腹疼及不典型腹脹等應高度重視，及時行肛診及結腸鏡檢查。在診斷過程中，應詳細詢問病史和認真體檢檢查，注意鑒別診斷，才能避免誤診，早發現、早治療。

3.3 老年結直腸患者的術前準備 主要是并存病的治療，圍術期并存病的治療是降低手術病死率的關鍵。術前各系統檢查一定要仔細全面:對吸煙者術前1～2周勸其戒煙，鼓勵患者呼吸訓練，慢性支氣管炎并感染者術前用抗生素。血壓要控制在160/100 mm Hg以下;手術選擇在心臟危險指數(CRIS)［2］2～3級間進行。對腎功能不全者要查準24 h內生肌酐清除率及血尿素氮以評價腎功能。糖尿病患者術前血糖控制在5.6～11.2 mmol/L為宜。腸道準備:術前一定要了解腸腔占位情況，切忌盲目口服泄藥，手術前2～3 d進流質飲食，服腸道制菌藥，術前夜及術日晨清潔灌腸。

3.4 治療方案選擇 要嚴格遵循控制性損傷外科的理念。黎介壽［3］認為，損傷控制應理解為手術本身的損傷，而不是針對控制病變損傷而言，目的是為了減輕因手術和麻醉而引起的額外創傷，降低手術并發癥，提高患者的存活率。對老年結直腸癌患者手術是治療的首選方案，手術的原則是預防或解除梗阻。對不能耐受手術和拒絕手術者要采取相應、有效的治療措施。術式選擇非常重要，結腸癌首選腸切除以解除梗阻，直腸癌腫瘤在腹膜返折以上者選擇Dixon或Mifes手術，一般情況較差者選擇Hartmam術式尤為適宜。

3.5 并發癥的治療 老年結直腸癌患者的手術風險主要與合并癥和急癥手術有關，單純高齡不是治療失敗的主要原因［4］。①呼吸系統:老年人肺功能差，咳嗽乏力，易并發肺部感染，特別是有吸煙史者。所以，術后鼓勵咳嗽、翻身叩背、定期吸痰、超聲霧化可預防或減少肺部并發癥的發生。②心血管系統:術前心功能較差者尤為慎之。有高血壓病、冠心病史者術后更易誘發血壓不穩、心律失常、心肌梗死和心力衰竭。術中、術后不僅要嚴密觀察，而且請心內科醫師參與治療。③腎功不全是術后常見的重要并發癥。手術會使腎功能急劇下降，最早出現的異常癥狀是尿量減少。為此，我們對老年術后患者尿量統計作為一個很重要的臨床觀察與評估，及早治療。④糖尿病患者要監測血糖、合理用藥。高血糖有抑制組織愈合、增加感染風險、導致微循環障礙的嚴重后果，首選胰島素，血糖應控制在11.2 mmol/L以下。⑤MODS的預防是老年結直腸癌術后患者永遠的課題。老年外科患者通常體質衰弱、器官功能減退、免疫功能低下、多有并存多種慢性疾病、對手術承受能力差的特點，其術后往往是呈序貫性的多個器官功能損害，我們的原則是及早干預，綜合治療。總之，術前全面了解病情，加強并存病的圍術期處理;術后營養支持，合理應用抗生素及充分引流可大大提高手術成功率，降低死亡率和并發病的發生。

［1］ 蔡宏，朱蕙燕，王亞農，等.老年人結直腸癌的外科治療.中國實用外科雜志，2008，28(8):650-652.

［2］ 吳在德，吳肇漢.外科學.第6版，北京:人民衛生出版社，2005:139.

［3］ 黎介壽.腹部損傷控制性手術.中國實用外科雜志，2006，28(8):561-562.

［4］ 吳國豪.重視老年普通外科病人圍手術期處理.中國實用外科雜志，2009，29(2):109-111.