晚期產后出血28例臨床分析

馬瑞霞 祁玉霞

晚期產后出血是指發生在分娩24 h至產后6周的產褥期內異常陰道出血。出血量沒有具體限制，一般較多，常引起失血性貧血甚至休克;發病率與各地的產科診治水平有關。隨著近年來剖宮產的增多，其發病率有上升趨勢，因此防治就顯得異常重要。現就我院近年來收治的晚期產后出血病例進行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2012年2月我院收治的晚期產后出血患者共28例;3例為我院分娩，25例外院分娩;初產婦12例，經產婦16例;陰道分娩9例，剖宮產19例;出血量200～1600 ml;伴發熱腹痛2例;28例患者均貧血，血色素5～8.7 g/L，4例失血性休克;出血發生時間:產后4～21 d，平均13.15 d;出血原因:胎盤胎膜殘留8例，宮縮乏力1例，陰道裂傷感染1例，子宮切口感染愈合不良18例。

1.2 治療方法 28例患者均給予縮宮素及抗感染治療，27例輸血治療;9例行清宮術，其中8例為陰道分娩;8例行超選擇子宮動脈栓塞治療，均為剖宮產患者，4例成功;14例開腹手術，2例病灶切除保留子宮，12例行子宮全切術;1例陰道裂傷感染患者給予清創縫合術。

1.3 診斷標準 出血量以患者或家屬描述、檢查情況估算;胎盤胎膜殘留以病理檢查為標準;子宮切口感染愈合不良以癥狀、盆腔彩超檢查、術后病理檢查為標準。

2 結果

9例疑胎盤胎膜殘留者行清宮術(均在B超下進行)，8例病理報告胎盤胎膜機化組織，1例為凝血塊機化組織;19例剖宮產術后晚期產后出血者盆腔彩超檢查18例子宮下段見液性暗區;14例開腹手術患者術后病理顯示子宮切口組織感染壞死;28例患者全部治愈出院。

3 討論

3.1 陰道分娩后晚期產后出血 陰道分娩后晚期產后出血原因多為胎盤胎膜殘留、宮縮乏力子宮復舊不良及產道裂傷愈合不良。由于人流、藥流清宮等宮腔操作使子宮內膜損傷，內膜炎癥患者增多，致第三產程中胎盤胎膜粘連或淺植入，或由于胎盤未剝離之前強力牽拉臍帶致使胎盤胎膜殘留;表現為紅色惡露多、淋漓不盡，合并感染者可伴發熱腹痛;發生時間多在產后1～2周，檢查可見子宮復舊不良，有壓痛，宮口組織塊堵塞;盆腔彩超檢查見宮腔內異常回聲;治療為縮宮抗感染B超下清宮;有明顯宮腔感染者，應先鉗夾取出宮口堵塞的組織塊，暫不清宮，以免感染擴散，感染好轉后再行清宮。

3.2 剖宮產術后晚期產后出血 子宮切口愈合不良是剖宮產術后晚期產后出血的主要原因［1］。造成子宮切口愈合不良的原因是多方面的，現行剖宮產多為子宮下段橫切口，由于子宮峽部的弓形動脈較子宮體部血管分布少且短，缺少吻合支［2］，因此下段橫切口撕裂延長易損傷斜行的子宮動脈分支，導致切口處供血不足，發生局部壞死，繼發感染;剖宮產切口選擇不當:切口過高上下段組織對合困難，過低近陰道易致切口感染愈合不良;剖腹產時機不當:宮口開全，滯產，子宮下段受壓時間長，組織缺血缺氧，影響愈合;剖宮產術前胎膜已破，多次肛診或陰道檢查，致切口感染愈合不良;縫合技術不當:縫合子宮時將肌層連同內膜一起縫合，縫線暴露宮腔易增加感染機會;縫線過密，提拉過緊，影響局部血供導致切口愈合不良;縫合切口兩側角部時刺破血管或遺漏血管引起血腫，影響愈合;貧血，抵抗力差易致切口感染;多次剖宮產瘢痕影響切口愈合。出血多發生于產后2～3周，也有報道遲至產后6～10周，患者往往無產后感染的癥狀與體征［3］，常常是間斷反復大量陰道出血;盆腔彩超檢查多數可見子宮下段異常回聲。子宮動脈栓塞治療可使一部分患者免于子宮切除，保留生育能力;治療效果不佳的要及時開腹手術，感染灶小的可以切除病灶保留子宮，如炎癥面積大，子宮切口較低應行全子宮切除術，以防術后宮頸殘端愈合不良再次發生致命性大出血［4］，術后要注意抗感染支持治療。

3.3 預防晚期產后出血 晚期產后出血是產科較嚴重的并發癥，特別是剖宮產晚期產后出血，多為子宮切口愈合不良，治療多需手術，甚至切除子宮，因此要特別注意防范。加強責任心，疑有胎盤胎膜殘留要及時清宮;注意孕期檢查，治療合并癥;嚴格掌握剖宮產指征及手術時機;提高診治水平和內手術操作技巧，注意娩頭手法，胎頭低時可陰道內上推胎頭，弧形剪開子宮肌層，避免切口延長;對于滯產、胎膜早破、術前反復陰道檢查者，術中可用甲硝唑液沖洗宮腔、腹腔;術后復查彩超了解子宮切口情況，適時隨診，減少晚期產后出血。

［1］ 黃宏偉.剖宮產晚期術后產后大出血303例臨床分析.醫學理論與實踐，2008，21(2):209.

［2］ 《臨床產科學》編委會.臨床產科學.天津:天津科學技術出版社，1999:586-587，683-697.

［3］ 莊依亮.晚期產后出血.使用婦產科雜志，2003(5):265.

［4］ 沈玉姣.晚期產后出血1例診治體會.中國醫學創新，2010，7(6):196.