腰-硬聯合麻醉在剖宮產術中失敗的原因及對策

劉昌舉

過去剖宮產術常選用硬膜外麻醉(EA)，但存在起效慢、阻滯不夠完善等缺陷。腰麻(SA)起效快，作用完善肌松好，但對血流動力學影響較大，同時頭痛發生率較高。腰-硬聯合麻醉(CSEA)結合了EA和SA的優點，在剖宮產手術中逐漸廣泛使用但此方法在使用過程中很可能會因為醫護人員麻醉技術不夠熟練或著產婦本身原因最終導致麻醉的失敗。本文筆者就2008年～2011年間我院收治的2017例剖宮產患者進行腰-硬聯合麻醉失敗的原因進行了探討，現報告如下。

1 資料與方法

2008～2011年間我院共收治無妊娠合并癥的足月孕產婦2017例，所有患者在行剖宮產手術時應用腰硬聯合麻醉方法。年齡20～40歲，身高150～170 cm，體重范圍在61～93 kg間，ASAⅠ～Ⅱ級。所有患者均排除先兆子癇、大出血等異常妊娠病例及對腰-硬聯合麻醉禁忌征患者。

麻醉具體實施方法:選L2～3或L3～4棘突間隙，使產婦左側俯首抱膝，從而將腰部屈曲臥位，采用一次性腰-硬聯合麻醉穿刺包將硬膜外腔穿刺，在此過程中要突破黃韌帶并負壓測試，確認進入膜外腔無誤后用筆尖式細腰麻針經硬膜外穿刺針內腔從而進入蛛網膜下腔，密切觀察腦脊液回流情況并進行詳細記錄。

2 結果

所有患者中，1次腰麻穿刺失敗的患者有105例，有74例患者是在將產婦的體位調整后進行聯合麻醉而發生腰麻穿刺失敗。現將失敗原因總結歸納如下:①在最初置入腰穿針時，在前方如果遇到骨質，那么腰穿針則不能進入蛛網膜下腔，沒有突破感也沒有腦脊液回流現象的發生，這種狀況患者有57例;②穿刺時有突破感，并無腦脊液回流現象的發生，見腦脊液少量回流，在前方會遇到骨質的患者有15例;③有16例患者是在在穿刺進行時腰麻針被彈回約1～2 cm，沒有明顯的突破感也沒有腦脊液回流現象的發生;④患者中有9例在治療中無任何突破感也沒有腦脊液回流現象的發生;⑤患者中既有突破感也有腦脊液回流現象，在注藥后腰麻效果不明顯的患者有8例。上述腰麻穿刺失敗的患者均是在硬膜外麻醉環境下進行的手術治療。

3 討論

蛛網膜下隙麻醉，由于腔內充滿腦脊液，因此也被稱為脊髓麻醉。蛛網膜下隙處在脊髓蛛網膜和軟脊膜之間，其穿刺進路可以分為兩種，包括正入及側入。正入法是指穿刺針棘突連線刺入，進針時針尖和棘突的方向要保持一致。側入法則是取距離脊中線1.5～2.0 cm處為穿刺點，此時注意要讓穿刺針的使用，使其避免觸碰到棘上韌帶與棘間韌帶。剖宮產手術有麻醉平面的要求，而腰部腰硬聯合麻醉大大滿足了這一要求，同時也增加了麻醉的安全系數。臨床應用中麻醉失敗的原因分析如下:①在采用側入法硬膜外穿刺時，會出現如下情況，如果針尖偏離硬膜曩較小，腰麻針穿入后又穿出就會遇到前方硬骨質。②硬膜外間隙是極為狹窄的間隙，因此在麻醉時，穿刺針的間隙的范圍在1～6 mm間。有文獻報道顯示，部分患者由于其腰部硬膜外間隙寬度大，此時就會出現第三及第四種情況，因此要采取措施須將腰麻針拔出，將硬膜外針向前推進1～2 mm后再置入腰麻針。③在腰穿針進入蛛網膜下腔后，沒有任何軟組織進行保護，此時穿刺針并不穩定，從而會導致第五種情況的發生。因此要特別注意在經腰麻針注藥時，要嚴格操作，務必要將腰穿針穩定，以避免移動所導致脊麻失敗狀況的發生。④常人腦脊液的粘滯性(與蛋白含量有關)、壓力(與腦脊液生成量有關)有很大的波動范圍果加上年齡、病理因素的影響，有時差異很大。

綜上所述，只有在熟練掌握椎管內麻醉解剖基礎知識，并在實踐中不斷加強自身學習及醫術的精進，不斷總結穿刺失敗的經驗與教訓，才能提高椎管內麻醉穿刺技術的成功系數，從而降低剖宮產術中腰-硬聯合麻醉的失敗率。

［1］ 盛卓人，況珗，李文碩.臨床麻醉學.上海:上海科學技術文獻出版社，1999:91.

［2］ 劉瑗.腰-硬聯合麻醉應用于剖宮產手術腰麻失敗原因分析及預防措施.中國社區醫師(醫學專業)，2011，13(22):9.

［3］ 常其敏，苗民，陳慶一.左旋布比卡因在蛛網膜下腔阻滯麻醉中的效果觀察.安徽醫藥，2005，9(4):.255-256