早期胃癌的內鏡診斷分析

馮雪芹 孫豐霞

胃癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一。日本是世界上胃癌發病率最高的國家之一，日本胃腸病學會和日本胃癌研究學會分別于1962年和1963年在各自的年會上定義了早期胃癌的概念，即早期胃癌是指不論病灶大小，不管有無淋巴結轉移，凡胃癌組織的深度局限于黏膜下層以上的患者。進展期胃癌治療的預后很差，術后5年生存率僅為12.7%～34.2%，而早期胃癌(early gastric cancer，EGC)治療的預后良好，5年生存率為84% ～95%［1］。EGC發展成進展期胃癌需要2～7年，平均3年左右［2］，所以，在此段時期早期發現、早期診斷、早期治療對改善預后、提高患者的生存質量、生存期及降低胃癌的死亡率具有重要意義。我院自2004年5月至2011年4月共檢出胃癌397例，其中早期胃癌24例，占6.04%，經手術及病理檢查證實。現將其臨床表現、內鏡及病理組織特點分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例中，男18例，年齡27歲～65歲，平均(51.2±3.32)歲;女6例，年齡32～67歲，平均年齡(53.1±3.67)歲。

1.2 臨床癥狀 無特異性，多表現為上腹部飽脹不適(12例，占50%)，并伴有噯氣、食欲下降;伴有上腹部隱痛者5例，占 20.83%;無癥狀，健康體檢時偶然發現 5例，占20.83%;黑便2例，占8.33%;有消化道腫瘤家族史者2例。自然病程最長7個月，最短2周。

1.3 內鏡表現 本組24例中，癌灶均為單發，表現為結節樣增殖灶4例占16.67%。癌腫呈息肉樣隆起，表面不光滑，呈顆粒狀、分葉狀或菜花狀，隆起邊緣不規整，色澤與周圍黏膜相類似，但顯得更不規則、不均勻。糜爛灶15例占62.5%，胃鏡下可見局部黏膜粗糙，呈細顆粒狀，黏膜發紅或褪色，表面可見薄黃白色滲出物，用水不易沖掉。胃小區結構紊亂不請，與正常黏膜分界不明顯。活檢時組織脆易出血。潰瘍樣灶5例占20.83%，凹陷的邊緣呈不規則的鋸齒狀，凹陷內黏膜呈不規則顆粒狀或結節狀不平，其黏膜顏色發紅、充血，可見病變旁及表面有新生血管。有的潰瘍灶隱藏在糜爛面當中，如不仔細觀察極易漏診。

1.4 腫瘤的部位及分型 胃竇部大彎側9例，小彎側2例，幽門部5例，胃角部2例，胃體部3例，胃底賁門部3例。鏡下分型(按照日本胃腸道內鏡學會1962年分型標準):Ⅰ型4例，占16.67%，Ⅱa型4例，占16.67%，Ⅱa+Ⅱc型11例，44.17%;Ⅲ型5例，占20.83%。病灶大小:0.2～0.4 cm 1例，0.5～1.0 cm 11例，1.1～1.5 cm 7例，1.6～2.0 cm 3例;2.1～2.5 cm 2例。

1.5 組織學類型及浸潤深度 組織學類型:未分化型癌(低分化腺癌14例，印戒細胞癌2例，黏液細胞癌2例)，分化型癌(中高分化腺癌)6例。浸潤深度:黏膜內癌9例(2例原位癌)，癌細胞僅限于腺管內，未突破基底膜，稱原位癌。已突破基底膜，侵入胃黏膜固有層內，但未穿透黏膜基層，稱黏膜內癌。黏膜下層癌15例。手術后局部淋巴結轉移5例(20.83%)，均為黏膜下層癌。

2 討論

我國早期胃癌的鏡下分型仍按日本的分型標準，即隆起型(Ⅰ型)，平坦型(Ⅱ型)，潰瘍型(Ⅲ型)。Ⅱ型又分為Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc三個亞型，其中Ⅱa為淺表型，Ⅱb為淺表平坦型，Ⅱc為淺表凹陷型。本組資料顯示，早期胃癌的內鏡表現主要為淺表糜爛、淺表凹陷和淺表隆起型癌。近年來，隨著胃鏡的廣泛應用及內鏡檢查技術的日益成熟，放大胃鏡、超聲胃鏡、共聚焦胃鏡等特殊內鏡在臨床的推廣使用明顯提高了早期胃癌的檢出率。但胃鏡下早期胃癌缺乏明顯特異性，可表現為黏膜局部變色、黏膜顆粒狀變厚或凹陷或脆性增加。內鏡醫師應具有早癌意識，胃鏡檢查應認真仔細，尤其重視全貌與局部對比觀察，善于識別異常征象，遇有異樣微小病灶應常規準確活檢，尤其重視首次活檢的質量，以避免病灶出血后盲目活檢。本組發現“癌”即“一鉗子癌”1例，內鏡下活檢證實為印戒細胞癌，術后標本未見癌組織。因此，胃鏡作為胃疾病的最主要、最基本的診斷手段，其重要價值在于胃癌的早期診斷，而內鏡活檢準確性的提高是診斷早期胃癌的關鍵。

早期胃癌發展至進展期胃癌需要2～7年［2］。盡管大多數患者都有不同程度的消化道癥狀，但早期胃癌患者的臨床癥狀多不明顯，也無明顯體征，類似于消化性潰瘍、慢性胃炎、消化不良等疾病，經用質子泵抑制劑或H2受體阻滯劑治療后，癥狀可緩解，因此，常被患者忽視。故臨床上一旦確診多屬進展期胃癌。因此，應重視胃鏡檢查的重要性，同時對癌前病變及相關因素要有充分認識，對于慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、腸上皮化生、異型增生、長期幽門螺桿菌感染伴有淋巴組織增生等，尤應高度警惕。這些狀態進一步發展，可導致癌基因、抑癌基因的活化和突變。因此，在臨床中應及時隨診，規范胃癌檢查程序，必要時短期內重復內鏡檢查，對可疑病變組織多點取材活檢，如果病理檢查結果與肉眼觀察不符，必須再次取材，以提高早期胃癌的檢出率［3］。對胃癌高發區、年齡40歲以上和35歲以上有胃癌家族史者進行胃鏡篩查。男性患者發病率高于女性，可能與吸煙、飲酒、社會壓力等因素有關聯。應當加強早癌防治、宣傳教育，讓人們認識到胃癌篩查的重要性，以便早期診斷、早期治療。由于胃鏡檢查會導致惡心及其他難以表達的“痛苦”，患者常懼怕胃鏡檢查，而錯失最佳治療時機。這就要求內鏡醫師不僅要有精湛的醫療技術，還要時刻為患者著想，用善心、耐心、責任心，關心體貼患者，做好醫患溝通，取得患者的理解與配合。

我們認為，目前早期胃癌比較準確可靠的診斷方法，仍是胃鏡檢查，特別是胃鏡檢查結合活檢，可使早期胃癌的診斷率進一步提高。因此，內鏡醫師應具有早癌意識，胃鏡檢查應認真仔細，善于發現黏膜凹凸，色澤異樣等改變，撲捉微小病灶，把好鏡下“關”。凡對可疑病變組織一定要進行染色及活檢。對淺潰瘍樣癌灶應警惕早期可能呈現“假性愈合”。對此，尤應重視首次活檢的準確性，對于隆起性病變，應鉗取病灶頂端或基底部，特別是糜爛、變色、觸之易出血處;對于平坦病灶應鉗取病灶中心;對于凹陷病灶，應鉗取凹陷內側壁，并盡可能多點活檢，提高陽性診斷率［4］。

［1］ Hick S.Gastric cancer diagnosis，risk factors treatment and life issues.Br J Nurs，2001，10(8):529.

［2］ 凌紅，許岸高.早期胃癌的內鏡診斷.醫學綜述，2006，12(23):1469.

［3］ 李向明，曹紅，張小龍.早期胃癌的診斷及治療進展.醫師進修雜志，2004，27(1):4.

［4］ 方凜強，廖劉輝，等.早期胃癌的內鏡診斷及病理分析.中國現代醫藥雜志，2006，11(8):13-14.