心肺腦復蘇中的幾個問題

張冰 林瓊霞 廖淑嬌

心肺腦復蘇是臨床上搶救心跳、呼吸驟停的急救手段。為提高心肺腦復蘇成功率，本文就臨床工作中的體會，參閱有關文獻資料，對心肺腦復蘇在基層醫院應注意的幾個問題闡述如下。

1 抓住診斷要點

心跳、呼吸驟停的診斷關鍵在于迅速果斷，稍有延誤，就可能失去搶救的寶貴時機，增加復蘇的困難，影響患者的預后，或使患者處于“臨床死亡期”陷入真正的死亡(生物學死亡)。診斷的要點是:①清醒患者一旦神志突然喪失，多在心臟停搏10 s后發生。②大動脈區(頸總、股動脈)動脈搏動消失，心音，血壓消失。③瞳孔散大，反射消失，多發生在心臟停搏后30～60 s出現。④手術區血色變紫，滲血或出血停止。⑤呼吸慢弱，呈嘆息樣點頭呼吸或相繼停止，多發生在心臟停搏后20～30 s內發生。

頸總、股動脈搏動消失是診斷的最主要的依據。熟悉頸總、股動脈搏動的位置尤其重要。頸總動脈搏動在甲狀軟骨上緣平面與胸鎖乳突肌前緣中點之間，觸診該動脈搏動時，要注意不可高于環狀軟骨，以免頸動脈竇受壓，可以反射性地引起血壓下降，加重病情惡化。在腹股溝韌帶中點稍下方，可摸到股動脈的搏動。

2 改變心跳停搏的安全時限概念

過去認為心跳停止約4～6 min，超過此時間即大腦皮質神經細胞缺氧發生不可逆的損害。在因胸腔泵功能的障礙導致心跳停搏者，即腦皮質不可逆損害的時限更短。若患者在低溫麻醉狀態時，代謝降低，心跳停止后大腦耐受缺血缺氧的時間可明顯延長。有報告動物實驗阻斷血流60 min后，腦細胞仍能部分恢復功能。臨床上有報告心跳停搏后5～22 min復蘇成功的經驗，甚至復蘇成功又無后遺癥的最長停搏時間，目前國內外分別為37 min和40 min。因此，應更新心跳停搏的安全時限概念，提高臨床醫師的復蘇信心，則是提高復蘇成功率的關鍵。

3 掌握復蘇術的步驟

基層醫生同樣可采用世界麻醉聯合會制定的標準化心肺腦復蘇術的九個步驟，方便掌握和記憶。①保持呼吸道的通暢，即打開氣道。②人工呼吸，即對口吹氣，保持供氧及氣體交換。③恢復循環，即心臟按壓，建立循環，保證主要臟器的血供。④心臟復蘇的治療，即復蘇藥物的應用。⑤心電圖的監測。⑥控制心室纖顫。⑦復蘇后的監測，即密切觀察患者的生命體征。⑧低溫療法，即抑制腦細胞的高代謝。⑨加強護理。

4 建立人工呼吸應注意的問題

首先是疏通呼吸道的通暢，打開氣道，清除口腔內的假牙、泥土、血凝塊及分泌物等異物。此時，不可忽視舌后墜阻塞呼吸道的處理，可用仰頭抬頸法解除舌后墜所致呼吸道阻塞，動作應輕柔，用力過猛會損傷頸椎。頸椎骨折、脫位的患者避免用此法，可用托下頜法。在氣道打開后，仍無自主呼吸，應及時行口對口呼吸。此時，切勿過早使用呼吸興奮劑。在行口對口呼吸時，應捏住患者的鼻孔、防止氣體外逸，深吸一口氣，對準患者的口部用力吹入，見到胸廓擴張才算有效。通常成人每分鐘吹氣14～18次，學齡前兒童及幼兒為每分鐘吹氣18～24次，乳兒和新生兒每分鐘吹氣24～30次。解除呼吸道阻塞，不宜首選氣管切開術，因操作時間較長，術后有較多的并發癥，及需要特殊護理。有操作比較熟練的麻醉師，可行氣管內插管，但不應耽誤搶救的時機。在有了自主呼吸但尚未健全者，可用呼吸興奮劑。如果患者恢復了自主呼吸，應繼續給氧吸入。

5 心臟按壓的問題

心臟按壓包括心前區拳擊、心臟胸外按壓和開胸心臟按壓。心前區拳擊應注意拳擊力量應中等，對小兒不宜用此法。為保證胸外按壓的效果，施行胸外按壓應讓患者仰臥在硬板床上。對成人用手掌根部置按于胸骨中、下1/3交界處，另一手壓在該手背上，使胸骨下陷3～4 cm，每次壓后迅速松手，使胸廓復位，心臟舒張，但手掌根部不要抬離胸壁，以免改變按壓的正確位置，按壓60～80次/min;學齡前兒童及幼兒可用單掌壓迫，按壓的部位在胸骨中段稍下，胸骨下陷2～3 cm按壓80～120次/min，乳兒用食、中指指頭按壓，部位在胸骨中段;新生兒可用圍胸法，即雙手的四指向下，圍住患兒胸廓，拇指按壓胸骨中段，使胸骨下陷2 cm，按壓120～140次/min。在胸部有嚴重的外傷如多根多處肋骨骨折，張力性氣胸，血氣胸，心包填塞等不宜作胸外心臟按壓，宜采用開胸心臟按壓。近來有學者研究，開胸心臟按壓，其心肌血流量、腦血流量、心排出量分別是胸外按壓的2倍，僅認為胸外心臟按壓無創傷，簡單易行而已，提倡盡早剖胸按壓心臟。剖胸按壓心臟有力要均衡，要逐漸加壓，不應扭、拉、轉心臟，以免影響血液的排空和腔靜脈血的回流。關閉胸腔后采用光譜抗生素。

6 復蘇藥物的應用

傳統復蘇“三聯針”是腎上腺素、去甲腎上腺素和異丙腎上腺素各1 mg的混合液。新“三聯針”是腎上腺素，阿托品各1 mg，利多卡因1 mg/kg三者的混合液。心臟復蘇“四聯針”為傳統“三聯針”外加阿托品1 mg的混合液。阿托品可解除迷走神經對心臟的抑制，利多卡因可用于心室纖顫的復蘇。有學者觀察到復蘇時，采用心內、靜脈及氣管內用藥具有相似的效果。給藥后至自動心律恢復時間三者無明顯差異。而心內注射是比較盲目的，易致氣胸、冠狀動脈的損傷，血性心包等創傷，主張由近心端靜脈注入。

7 復蘇術后的處理及護理問題

心肺腦復蘇后，應及時找出導致心跳、呼吸驟停的原發病及并發癥，并加以糾正。迅速建立兩路靜脈通道，快速輸入等滲鹽液、平衡液、右旋糖酐及代血漿等。

加強對生命體征的觀察，并記錄24 h的出入量及每小時尿量，查血常規、血型、電解質。必要時交叉配血，使用廣譜抗生素，預防常見的肺部感染，泌尿系感染、氣管切開及靜脈切開的切口感染、口腔炎、敗血癥、褥瘡發生等。