12例腸系膜血管栓塞性疾病的診療分析

劉戡來 徐艷 褚存超

急性腸系膜血管栓塞性疾病是普外科較少見的急腹癥，如延誤診治常引起缺血性腸壞死死亡率高達60%～100%。隨著我國老年人口的增加，此疾病有愈來愈多之勢。急性腸系膜血管栓塞性疾病一旦發生病情兇險，可以很快導致腸壞死，該病因臨床表現不典型，現階段缺乏特異性檢查方法，故極易造成誤診。收集我院2001年1月至2010年12月收治的12例腸系膜血管栓塞性疾病患者的臨床資料，總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例腸系膜血管栓塞性疾病患者中男8例，女4例;年齡52～84歲，平均年齡66.5歲。起病至就診時間1 h～11 d。既往合并心血管疾病患者12例，其中7例合并心房纖顫，4例合并肺源性心臟病，1例合并腦梗死。

1.2 臨床表現 12例患者均以腹部疼痛為主要表現，疼痛性質不定，表現為絞痛、刀割樣疼痛或脹痛。均出現惡心、嘔吐、腹脹，其中7例伴血便，4例肛門停止排氣排便。查體:9例就診時腹部柔軟，隨病情進展出現腹部壓痛、腹肌緊張;7例就診時有腹膜炎體征;6例有腹部移動性濁音;6例腹腔穿刺發現血性液體。血常規示12例白細胞計數均偏高。CT檢查發現7例腸系膜水腫明顯，小腸腸壁增厚，腹腔大量滲液。

1.3 診斷及治療 12例患者均行手術治療。腹腔內均出現血性腹水;小腸發黑，無蠕動，邊緣動脈無搏動，其對應腸系膜血管有栓子或血栓形成。12例患者中4例初診為彌漫性腹膜炎，腹痛原因待查(考慮腸系膜血管血栓形成);6例初診為腸梗阻;2例初診為急性胰腺炎。12例均行剖腹探查術2例因廣泛空回腸點片狀壞死不能行腸切除，行腸系膜根封閉術;9例根據術中所見病變腸管及腸系膜范圍，行壞死腸管及腸系膜切除、腸吻合術(切除范圍0.5～4.0 m)，其中1例小腸切除后只剩余空腸80 cm，術后低分子肝素抗凝，抗炎，補液，營養支持治療，所有患者均治愈出院，其中1例痊愈出院后又因并發腦血栓死亡。

2 結果

1例腸系膜動脈分支處栓塞、1例空腸動脈栓塞、3例回腸動脈栓塞、5例腸系膜上靜脈血栓形成、2例腸系膜上動脈分支和腸系膜靜脈均出現血栓，無臨床死亡病例。

3 討論

3.1 病因 腸系膜血管栓塞性疾病是一類腸系膜血管閉塞性病變，如腸系膜上動脈硬化閉塞或血栓栓塞、腸系膜靜脈血栓形成等引起。其早期臨床表現缺乏特異性，誤診率可達90% ～95%［1］，本組12例誤診8例，誤診率67%。早期診斷困難是該病病死率居高不下的重要原因。腸系膜上動脈栓塞常見于風濕性心臟病、動脈粥樣硬化、心房纖顫、冠心病、血栓閉塞性腸管炎等患者。栓子來源于心臟疾病者占80%～90%，且多伴有心房纖顫。腸系膜上靜脈血栓形成多見于各種高凝狀態，如真性紅細胞增多癥、腫瘤、長期服用避孕藥、妊娠晚期及分娩期，或繼發于門脈高壓癥、脾切除、腹腔感染等［2］。本組5例動脈栓塞患者，合并冠心病者3例，合并風濕性心臟病者2例，伴發心房顫動者4例;7例腸系膜上靜脈血栓形成者，脾切除術后1例，冠心病1例。本病多發于老年人，如出現突發劇烈腹痛而臨床體征不相符者應高度警惕腸系膜血管栓塞的可能。

3.2 診斷 診斷的關鍵是充分認識本病的特點，詳細詢問病史，全面分析病情以及進行必要的輔助檢查。①患者具備本病高危因素。②起初癥狀與體征不相符，隨病情發展出現腹膜炎及休克癥狀，鎮痛藥往往不能緩解腹痛。③血常規示白細胞總數、中性粒細胞均增高，有時出現貧血癥狀。④腹腔穿刺抽出血性腹水或淡黃色滲出液。⑤腹部平片有腸梗阻癥狀。⑥CT表現為平掃時腸系膜上動脈密度增高，增強后腸系膜上動脈不強化，而腹主動脈及其他分支強化正常，腸壁水腫增厚，出現腹水。⑦彩色B超可顯示腸系膜血管血流情況，但腸脹氣明顯時難以顯示。⑧選擇性腸系膜上動脈造影既能區別動靜脈栓塞，又可經導管注入溶栓藥物，是目前較好的診斷與治療方法［3］。

3.3 治療 非手術治療:應及時補充血容量，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂并給予擴血管藥物以拮抗腸系膜血管反射性痙攣，改善受累腸管血運，常用藥物有罌粟堿、胰高糖素等。肝素抗凝治療為防止血栓復發，應及早使用。病情許可時，可以行選擇性動脈造影，明確栓子部位;進行介入治療，經導管持續注入罌栗堿、胰高糖素，或灌注溶栓劑，如尿激酶、鏈激酶以溶解栓子。

手術治療:手術仍是目前最好的治療手段。應在積極抗休克、抗感染、維持水電解質平衡、糾正酸中毒、加強營養支持等措施的同時，盡快手術探查。對于早期無腸壞死者可行血管切開取栓術，亦可行導管介入溶栓治療，但必須嚴格要求患者發生腹痛在8 h以內及無腹膜刺激癥者。如果溶栓治療4 h無效或出現腹膜刺激征須立即中轉手術。術中根據腸系膜血栓部位判斷壞死腸管切除范圍。本組12例患者小腸壞死有明顯界限，行小腸部分切除、斷端吻合術，2例因空回腸廣泛點片狀壞死不能確定明顯界限而行腸系膜根封閉術。術后均給予低分子肝素抗凝、抗炎、補液、營養支持等治療。

總之，外科醫生應高度重視急性腸系膜血管栓塞，尤其急腹癥患者，早期診斷是關鍵。作者認為，一旦確診，在全身治療同時，嚴密觀察病情，一旦出現腹膜炎癥狀立即行剖腹探查術，切除壞死腸段;術后繼續給予營養支持、抗炎、抗凝等治療，預防多臟器功能衰竭。

［1］欒景源，董國祥.急性腸系膜血管閉塞的診治經驗．腹部外科，2001，14(2):77．

［2］宋占文，孫廣榮，周先亭，等.急性腸系膜靜脈血栓形成的診治．中華外科雜志，2000，38(3):174．

［3］付研，王大為.血栓栓塞性疾病的急診治療和預防(4)．中國臨床醫生，2006，34(11):52-53．