12例腸系膜血管栓塞性疾病的診療分析

劉戡來(lái) 徐艷 褚存超

急性腸系膜血管栓塞性疾病是普外科較少見(jiàn)的急腹癥，如延誤診治常引起缺血性腸壞死死亡率高達(dá)60%～100%。隨著我國(guó)老年人口的增加，此疾病有愈來(lái)愈多之勢(shì)。急性腸系膜血管栓塞性疾病一旦發(fā)生病情兇險(xiǎn)，可以很快導(dǎo)致腸壞死，該病因臨床表現(xiàn)不典型，現(xiàn)階段缺乏特異性檢查方法，故極易造成誤診。收集我院2001年1月至2010年12月收治的12例腸系膜血管栓塞性疾病患者的臨床資料，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例腸系膜血管栓塞性疾病患者中男8例，女4例;年齡52～84歲，平均年齡66.5歲。起病至就診時(shí)間1 h～11 d。既往合并心血管疾病患者12例，其中7例合并心房纖顫，4例合并肺源性心臟病，1例合并腦梗死。

1.2 臨床表現(xiàn) 12例患者均以腹部疼痛為主要表現(xiàn)，疼痛性質(zhì)不定，表現(xiàn)為絞痛、刀割樣疼痛或脹痛。均出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹，其中7例伴血便，4例肛門(mén)停止排氣排便。查體:9例就診時(shí)腹部柔軟，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張;7例就診時(shí)有腹膜炎體征;6例有腹部移動(dòng)性濁音;6例腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)血性液體。血常規(guī)示12例白細(xì)胞計(jì)數(shù)均偏高。CT檢查發(fā)現(xiàn)7例腸系膜水腫明顯，小腸腸壁增厚，腹腔大量滲液。

1.3 診斷及治療 12例患者均行手術(shù)治療。腹腔內(nèi)均出現(xiàn)血性腹水;小腸發(fā)黑，無(wú)蠕動(dòng)，邊緣動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)，其對(duì)應(yīng)腸系膜血管有栓子或血栓形成。12例患者中4例初診為彌漫性腹膜炎，腹痛原因待查(考慮腸系膜血管血栓形成);6例初診為腸梗阻;2例初診為急性胰腺炎。12例均行剖腹探查術(shù)2例因廣泛空回腸點(diǎn)片狀壞死不能行腸切除，行腸系膜根封閉術(shù);9例根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)病變腸管及腸系膜范圍，行壞死腸管及腸系膜切除、腸吻合術(shù)(切除范圍0.5～4.0 m)，其中1例小腸切除后只剩余空腸80 cm，術(shù)后低分子肝素抗凝，抗炎，補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持治療，所有患者均治愈出院，其中1例痊愈出院后又因并發(fā)腦血栓死亡。

2 結(jié)果

1例腸系膜動(dòng)脈分支處栓塞、1例空腸動(dòng)脈栓塞、3例回腸動(dòng)脈栓塞、5例腸系膜上靜脈血栓形成、2例腸系膜上動(dòng)脈分支和腸系膜靜脈均出現(xiàn)血栓，無(wú)臨床死亡病例。

3 討論

3.1 病因 腸系膜血管栓塞性疾病是一類腸系膜血管閉塞性病變，如腸系膜上動(dòng)脈硬化閉塞或血栓栓塞、腸系膜靜脈血栓形成等引起。其早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診率可達(dá)90% ～95%［1］，本組12例誤診8例，誤診率67%。早期診斷困難是該病病死率居高不下的重要原因。腸系膜上動(dòng)脈栓塞常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化、心房纖顫、冠心病、血栓閉塞性腸管炎等患者。栓子來(lái)源于心臟疾病者占80%～90%，且多伴有心房纖顫。腸系膜上靜脈血栓形成多見(jiàn)于各種高凝狀態(tài)，如真性紅細(xì)胞增多癥、腫瘤、長(zhǎng)期服用避孕藥、妊娠晚期及分娩期，或繼發(fā)于門(mén)脈高壓癥、脾切除、腹腔感染等［2］。本組5例動(dòng)脈栓塞患者，合并冠心病者3例，合并風(fēng)濕性心臟病者2例，伴發(fā)心房顫動(dòng)者4例;7例腸系膜上靜脈血栓形成者，脾切除術(shù)后1例，冠心病1例。本病多發(fā)于老年人，如出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛而臨床體征不相符者應(yīng)高度警惕腸系膜血管栓塞的可能。

3.2 診斷 診斷的關(guān)鍵是充分認(rèn)識(shí)本病的特點(diǎn)，詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面分析病情以及進(jìn)行必要的輔助檢查。①患者具備本病高危因素。②起初癥狀與體征不相符，隨病情發(fā)展出現(xiàn)腹膜炎及休克癥狀，鎮(zhèn)痛藥往往不能緩解腹痛。③血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞均增高，有時(shí)出現(xiàn)貧血癥狀。④腹腔穿刺抽出血性腹水或淡黃色滲出液。⑤腹部平片有腸梗阻癥狀。⑥CT表現(xiàn)為平掃時(shí)腸系膜上動(dòng)脈密度增高，增強(qiáng)后腸系膜上動(dòng)脈不強(qiáng)化，而腹主動(dòng)脈及其他分支強(qiáng)化正常，腸壁水腫增厚，出現(xiàn)腹水。⑦彩色B超可顯示腸系膜血管血流情況，但腸脹氣明顯時(shí)難以顯示。⑧選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影既能區(qū)別動(dòng)靜脈栓塞，又可經(jīng)導(dǎo)管注入溶栓藥物，是目前較好的診斷與治療方法［3］。

3.3 治療 非手術(shù)治療:應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂并給予擴(kuò)血管藥物以拮抗腸系膜血管反射性痙攣，改善受累腸管血運(yùn)，常用藥物有罌粟堿、胰高糖素等。肝素抗凝治療為防止血栓復(fù)發(fā)，應(yīng)及早使用。病情許可時(shí)，可以行選擇性動(dòng)脈造影，明確栓子部位;進(jìn)行介入治療，經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)注入罌栗堿、胰高糖素，或灌注溶栓劑，如尿激酶、鏈激酶以溶解栓子。

手術(shù)治療:手術(shù)仍是目前最好的治療手段。應(yīng)在積極抗休克、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等措施的同時(shí)，盡快手術(shù)探查。對(duì)于早期無(wú)腸壞死者可行血管切開(kāi)取栓術(shù)，亦可行導(dǎo)管介入溶栓治療，但必須嚴(yán)格要求患者發(fā)生腹痛在8 h以內(nèi)及無(wú)腹膜刺激癥者。如果溶栓治療4 h無(wú)效或出現(xiàn)腹膜刺激征須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。術(shù)中根據(jù)腸系膜血栓部位判斷壞死腸管切除范圍。本組12例患者小腸壞死有明顯界限，行小腸部分切除、斷端吻合術(shù)，2例因空回腸廣泛點(diǎn)片狀壞死不能確定明顯界限而行腸系膜根封閉術(shù)。術(shù)后均給予低分子肝素抗凝、抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

總之，外科醫(yī)生應(yīng)高度重視急性腸系膜血管栓塞，尤其急腹癥患者，早期診斷是關(guān)鍵。作者認(rèn)為，一旦確診，在全身治療同時(shí)，嚴(yán)密觀察病情，一旦出現(xiàn)腹膜炎癥狀立即行剖腹探查術(shù)，切除壞死腸段;術(shù)后繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)支持、抗炎、抗凝等治療，預(yù)防多臟器功能衰竭。

［1］欒景源，董國(guó)祥.急性腸系膜血管閉塞的診治經(jīng)驗(yàn)．腹部外科，2001，14(2):77．

［2］宋占文，孫廣榮，周先亭，等.急性腸系膜靜脈血栓形成的診治．中華外科雜志，2000，38(3):174．

［3］付研，王大為.血栓栓塞性疾病的急診治療和預(yù)防(4)．中國(guó)臨床醫(yī)生，2006，34(11):52-53．