翼點硬膜外入路治療視神經管骨折性視神經損傷12例

張茂利 王愛霞

我院自2005年1月至2011年10月共開顱治療視神經管骨折引起的視神經損傷12例，效果滿意，總結心得，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共12例，均經CT證實有視神經管骨折。入院時GCS評分9～15分。其中男8例，女4例，年齡15～52歲，平均28.2歲。車禍傷10例，高空墜落摔傷2例。均為單眼損傷，左側5例，右側7例。合并同側顱骨骨折硬膜外血腫6例，硬膜下血腫腦挫裂傷3例，腦脊液鼻漏4例，顴弓及上頜骨骨折6例。傷后立即失明無光感5例，視力嚴重減退7例。

1.2 診斷標準 本組患者均有頭部外傷史，表現為傷后出現傷側瞳孔散大、直接對光反射消失、間接對光反射存在，或意識清醒后自述視力嚴重下降或消失，CT或MR示視神經管骨折變形、視神經周圍血腫及水腫。

1.3 手術時機 除6例因合并顱內血腫、腦挫裂傷急癥手術并探查視神經外，余均曾行藥物保守治療觀察，發現視力受損無好轉甚至加重后改手術治療，最長7 d，最短1 d，平均3.2 d。

1.4 治療方法 本組患者均在全麻下行視神經管減壓術。取經翼點入路，弧形切口，如需同時處理合并傷，也可采用標準外傷大骨瓣切口。切開頭皮，顯露顱骨，如果顱骨骨折不穩定，則顱骨鉆孔時要避免用力按壓顱骨，以防力量傳導，加重視神經損傷，可選用銑刀、磨鉆、咬骨鉗等工具，小心取下骨瓣，先清除硬膜外血腫或硬膜下血腫、腦挫裂傷，顱內壓下降后，自硬膜外沿蝶骨嵴向顱底探查，沿途清除血腫及碎骨塊，避免損傷重要結構，找到視神經管內口，探查視神經管骨折情況，結合術前CT結果，在不加重視神經損傷的情況下，取出已經游離的碎骨片，再將視神經管上壁或側壁全部打開，達骨管全長和周長1/2以上，切開總腱環，視神經水腫明顯時再切開視神經被膜，使視神經徹底減壓。用含擴血管藥物的生理鹽水沖洗視神經，觀察血運變化及視神經本身受損傷的程度，以判斷預后。術畢硬膜外置管引流。術后應用激素、擴血管、營養神經、脫水、抗生素等藥物及高壓氧繼續對癥治療。

2 結果

2.1 療效標準 視力受損程度由重到輕分為無光感、有光感、眼前手動、眼前指數和視力表0.04以上5個等級。有效:視力受損程度較術前提高1個等級及以上。無效:視力無好轉。

2.2 結果 本組患者跟蹤觀察3～6個月，有效7例，無效5例，有效率58.3%。術前無光感者均無效，視力受損越輕者效果越好。術中證實5例傷后立即失明者視神經挫傷嚴重，神經內部出血水腫嚴重，其中2例視神經被骨片大部刺斷。

3 討論

視神經損傷在顱腦損傷中的發生率約為0.5～4%［1］，大多為單側，常因額部或額顳部特別是眶外上緣的直接暴力，導致眶頂或蝶骨小翼骨折，累及視神經管，骨管破裂變形、骨片嵌刺或血腫壓迫，造成視神經管內段的損傷。經翼點入路視神經減壓術是神經外科治療視神經損傷常用的手術方式。該方式具有視野寬廣、操作方便、相對安全、減壓徹底的優點。切口大小可調，能同時處理顱內其他損傷，入路相對較淺，沿蝶骨嵴進入，沿途無重要結構，標志清楚，硬膜與顱底分離后更易于發現損傷部位和程度，為減壓提供了良好的視野。不切開硬膜，腦組織有硬膜保護，減少了對腦組織的刺激及硬膜下神經血管的損傷，同時還可修補顱底，減少了腦脊液漏的發生。手術過程要求操作平穩，避免造成視神經的二次損傷，如取出碎骨片時動作要輕，切除骨管壁時用顯微器械，不要對神經有牽拉壓迫，神經有出血時不可用電凝止血，以防熱灼傷，可用止血海綿或止血紗布貼敷止血。減壓要達骨管全長和周長1/2以上，切開總腱環，視神經水腫明顯時再切開視神經被膜，使視神經徹底減壓。

選擇視神經管減壓術的手術指征及時機需慎重。王忠誠院士認為視神經管減壓術僅適用于傷后早期視力進行性障礙，并伴有視神經管骨折變形、狹窄或有骨刺的患者，對于傷后視力立即喪失且有恢復趨勢的患者，手術不但無益反有加重損傷的可能［1］。有動物實驗證明視神經受損后組織壓顯著提高，提示有必要行視神經減壓術，當視神經管骨折或骨折片刺入視神經而尚存部分功能時，手術減壓則有更大意義［2］。手術去除部分管壁，可以緩解視神經的壓力，改善血液循環，利于消除水腫［3］。手術時機原則上是越早越好，對視神經功能恢復越有利，有學者統計了1998～2008年國內發表的相關文章，得出結論是3 d以內及時手術者效果最佳，7 d以上手術者有效率明顯下降，在排除視神經完全斷裂的情況下，盡可能及時手術，即使時間較長，也不應輕易放棄［4］。

［1］王忠誠.神經外科學．武漢:武漢科技出版社，2005:473．

［2］姜荔，馬志中，陶海，等.兔視神經間接損傷的視神經組織壓觀察．中華創傷雜志，2006，16(4):238-240．

［3］石祥恩，王忠誠，楊俊，等.手術治療間接性視神經損傷19例．中華創傷雜志，2000，16(11):672-674．

［4］金海，侯立軍，潘承光，等.視神經減壓術治療創傷性視神經損傷的手術時機(國內文獻分析)．臨床軍醫雜志，2009，37(1):61-63．