腰大池持續引流治療各種蛛網膜下腔出血腦室積血152例分析

郭軍 鄭瑞霞 辛紅杰 程安林

在重型顱腦損傷、高血壓腦出血合并蛛網膜下腔出血或腦室積血、自發性蛛網下腔出血及腦室出血治療過程中，因血性腦脊液刺激腦組織水腫加重，顱壓升高等因素，均會延緩腦功能的恢復，增加患者的致殘率和致死率。因此，早期最大限度清除蛛網膜下腔積血是減少并發癥最有效的辦法［1］。自2005年1月至2011年1月，我科對152例重型顱腦損傷、高血壓腦出血合并蛛網膜下腔或腦室積血，自發珠網膜下腔出血和腦室出血患者行腰大池置管持續引流術，均獲得較滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組152例，男79例，女73例。年齡17～71歲，平均49.6歲，重型顱腦損傷并蛛網膜下腔出血或腦室積血41例，高血壓腦出血并蛛網下腔出血或腦室積血54例，嚴重自發蛛網膜下腔出血29例，自發性腦室出血18例。

1.2 方法 顱腦損傷、高血壓腦出血組均行開顱血腫清除，去骨瓣減壓術。術后72 h，骨窗張力不高，必要時行腰椎穿刺術，測腦脊液壓力小于等于350 mmH2O，行腰大池腦脊液引流術。嚴重自發蛛網膜下腔出血及單純腦室出血組行側腦室錐孔引流術。復查頭顱CT:三、四腦室通暢，行腰椎穿刺，腦脊液循環通路通暢，即可行腦脊液腰大池引流術。患者取側臥位，取腰3～4或4～5椎間隙，2%利多卡因針穿刺點局麻，均應用單腔中心靜脈導管做引流管。用Tuohy針常規穿刺成功后，置入J形導管鋼絲，置入中心靜脈導管，深度導管在蛛網膜下腔4～6 cm，穿刺點用4號絲線縫合1針并固定引流管，無菌敷料包扎穿刺點，固定，接三通，接引流袋，無菌敷料包扎接口。據每日引流量多少進行調節引流袋高度。引流量以100～250 ml/d，引流時間7～10 d為宜，最長不超過14 d。引流速度不宜過快，應保持勻速引流，控制在2～6滴/min。每3 d抽取腦脊液檢驗。拔管前閉管24 h，復查頭顱CT，了解有無腦積水。拔管后管頭行細菌培養。穿刺點縫合1針，5～7 d拆線。

1.3 拔管指征 腰大池引流出腦脊液呈淡黃色或無色透明，查腦脊液生化、常規、細菌培養無感染，即可拔管。

2 結果

本組152例患者，無因腰大池引流腦脊液引起顱內出血、腦梗死、腦積水、顱內積氣、顱內感染等嚴重并發癥，無導管脫出及堵塞。其中有2例患者出現意識狀態突然加重，雙側瞳孔不等大，立即予以20%甘露醇針250 ml快速靜脈注射，0.9%氯化鈉40 ml緩慢鞘內注入，約30 min患者瞳孔等大等圓，光反射靈敏，隨后意識狀態恢復穿刺前狀態.。分析原因為患者顱壓較高，引流速度過快，引流量大所致。重型顱腦損傷組:植物狀態生存2例，重殘8例，具備部分生活能力12例，能生活自理19例;高血壓腦出血組:重殘5例，具備部分生活能力16例，能生活自理33例，單純SAH組:重殘3例，26例能生活自理，單純腦室出血組:重殘2例，能生活自理15例，1例因高齡，肺部感染并多功能臟器衰竭死亡。

3 討論

①腰大池腦脊液持續引流術作為一種安全、有效、微創的治療方法在臨床上已得到廣泛應用［2］，并且操作簡單易行，避免反復腰椎穿刺對患者的損害，減輕患者的痛苦，而且每次腰穿引流腦脊液量有限，降顱壓、清除蛛網下腔血性腦脊液作用有限，另外反復腰穿易導致局部紅腫、蛛網膜下腔粘連，使穿刺一次比一次困難。②使用中心靜脈導管行腰大池腦脊液持續引流，因其管腔較硬膜外導管大，不易堵管，避免傳統腰大池引流采用普通硬膜外麻醉導管，因管徑細小、質硬、不抗折，經常堵管導致引流失敗［3］。穿刺點絲線縫合1針，并固定引流管，可預防穿刺點出現腦脊液漏，而引起的逆行性顱內感染，中心靜脈導管較硬膜外導管粗，絲線固定容易且牢固，導管不易脫出。穿刺點勤換藥、每次更換引流袋接口處都要用無菌敷料包扎，這樣可以觀察穿刺點是否有腦脊液漏，根據情況作出及時處理，減少感染機會。③腰大池腦脊液持續引流，可根據患者顱壓高低調節腦脊液的引流量及引流速度，能夠平穩、持續、有效減低顱內壓，提高腦灌注，改善和促進腦功能恢復，緩解臨床癥狀［4］同時減少脫水藥物的使用，特別是20%甘露醇應用的量及頻率，減輕腎功能的損害，減低電解質紊亂的發生率。④腰大池持續腦脊液引流，能使蛛網膜下腔的血性腦脊液盡早、盡快、充分引流，降低了血性腦脊液中有害物質的含量，從而減輕因腦血管痙攣造成的腦損害，同時可使有害物質對腦組織的刺激在較短時間內減輕，盡快緩解腦水腫。⑤腰大池腦脊液持續引流，可促進脈絡叢腦脊液的再生，起到沖洗置換作用，從而減少了血性腦脊液吸收引起蛛網膜下腔顆粒被堵塞和粘連的幾率［5］，預防腦積水的發生。總之，通過對本組病例觀察，作者認為應用中心靜脈導管行腰大池腦脊液外引流，操作簡單易行，安全有效，該方法能盡早清除血性腦脊液，有效降低顱內壓和緩解高顱壓，減輕腦血管痙攣，減輕繼發腦損害，降低急慢性腦積水等并發癥的發生，對腦功能恢復有重要意義。將中心靜脈導管應用于腰大池引流術，是一個較硬膜外導管更理想的替代辦法。

［1］戴永高.早期大量腦脊液置換治療原發性蛛網膜下腔出血的臨床療效分析．中國現代醫生，2010，48(20):35-36．

［2］金丹，王雪濤，李云輝，等.早期腰大池腦脊液外引流術治療外傷性蛛網膜下腔出血臨床觀察．海南醫學，2010，21(14):57-59．

［3］陳得忠，郭予大，張衛華，等.持續腰池引流治療蛛網膜下腔出血105例臨床分析．中國煤炭工業醫學，2002，5(8):752-753．

［4］李傳勇，趙坤，郭鵬，等.腰大池置管持續引流治療中重度顱腦損傷．臨床和實驗醫學雜志，2008，7(5):99-100．

［5］趙曉波.腰大池置管引流治療外傷性蛛網膜下腔出血36例分析．山東醫學，2009，49(2):53-54．